日前，國家衛健委一紙文件表明對公立醫院藥房托管的態(tài)度：不得承包、出租、托管。
已經(jīng)建立托管關(guān)系的院企雙方會(huì )立即“撕毀”合約嗎？
零差率沖擊下，院內藥房、院外藥房等模式會(huì )成為醫院的另一選擇嗎？
避免醫院將國家醫改政策“走歪”，相關(guān)部門(mén)應該如何打出一套組合拳？
弊端已現 禁令前已有“退市”
零差率時(shí)代，藥學(xué)部門(mén)從利潤中心變?yōu)槌杀局行模?ldquo;‘一刀砍掉’藥房成為部分醫院的選擇。”北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文表示，鑒于藥房托管弊端的逐步顯現，公立醫院公益性由此受到影響的結果開(kāi)始出現。國家表明叫停藥房托管的決心之后，原先處于弱勢地位的部分企業(yè)擁有了與院方談判的籌碼，建議醫院與地方相關(guān)部門(mén)遵守國家政策。
北京鼎臣管理咨詢(xún)有限責任公司創(chuàng )始人史立臣說(shuō)，早在國家禁令出臺之后，已有企業(yè)退出藥房托管市場(chǎng)。以國藥控股為例，此前國藥控股曾通過(guò)非公開(kāi)發(fā)行籌集人民幣約10.3億，主要用于醫院供應鏈延伸項目以及社區醫院藥房托管等項目，但后續國藥控股便表態(tài)將退出藥房脫管，原因是“不掙錢(qián)，且有政策風(fēng)險。”有類(lèi)似做法的還有九州通、步長(cháng)等多家上市公司。
“即便國家已經(jīng)叫停，藥房托管仍不可能在短期內從全國消失。”史立臣強調，一方面，國家政策在多大程度上落實(shí)到位有待考證；另一方面，部分藥房托管本身由地方政府主導，在協(xié)議期內解除合約，院方與企業(yè)如何應對由此帶來(lái)的損失，難以評估。
在部分業(yè)內人士看來(lái)，即便國家禁止公立醫院實(shí)行藥房托管，但監督機制與懲罰機制仍不明確，專(zhuān)家建議盡快出臺配套舉措。
藥房托管“替代品”或將出現
公立醫院將藥房托管給相關(guān)企業(yè)之后，要收取一定數額的托管費用，并從藥品銷(xiāo)售額中按照一定比例抽成。這一模式的直接弊端是將醫生處方行為與藥品銷(xiāo)售之間的關(guān)系“移到臺下”，“藥房本身是醫院的重要組成部分，無(wú)論其重要性如何，一旦從‘母體’脫離，其運行勢必受影響。”史錄文強調，直接受到損害的便是患者用藥安全。
在史立臣與史錄文看來(lái)，國家衛健委文件主要針對的是藥房托管模式，對于院內藥房與院外藥房等模式?jīng)]有“下文”。“藥房托管被禁之后，社會(huì )資本投資的院內社會(huì )化藥房、院外藥房等模式將成為醫院的選擇。”史立臣強調，近年來(lái)，不少公立醫院擁有了自辦院外藥房，這些藥房或者由醫院全資建設，或者參股投資，醫院具有獨立的法人資格。據悉，不少院外自辦藥房與醫院HIS系統實(shí)現連接，醫生開(kāi)具的處方可以直接上傳至院外藥房。
由于院外藥房銷(xiāo)售藥品不會(huì )被納入藥占比，因此成為不少公立醫院的選擇。某公立醫院負責人曾公開(kāi)表示，公立醫院引進(jìn)藥品品種有數量限制，遠遠不能滿(mǎn)足臨床需求。與此同時(shí)，部分藥品由于沒(méi)有及時(shí)被納入基本醫保目錄，患者自負比例超過(guò)醫保限額規定部分，將由醫院自行承擔。
多重背景下，院外藥房應運而生。例如浙江邵逸夫醫院設立的邵醫藥店、浙江省兒童醫院設立的貝康藥店等。有專(zhuān)家認為，院外藥房有利于醫院獲得可觀(guān)收入，同時(shí)保障了患者用藥選擇。但也有專(zhuān)家認為，院外藥房有悖公立醫院改革初衷，甚至有可能演變成為另一種形式上的“以藥養醫”。
史錄文強調，目前，公立醫院改革也在摸著(zhù)石頭過(guò)河，允許各種改革模式的出現，但如果改革模式弊大于利，國家便會(huì )在相應時(shí)刻出臺干預政策。同樣，即便目前國家未明確表明支持或禁止院內藥房、院外藥房等模式，但當其弊端影響改革基本方向的時(shí)候，國家同樣會(huì )出臺禁令。
建立補償機制 不讓醫院“走彎路”
全國實(shí)行藥品零差率之后，“收入受損”是很多公立醫院管理者最直觀(guān)的切實(shí)感受，盡管?chē)彝ㄟ^(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格、實(shí)行藥品帶量采購等舉措完善補償機制，但醫院仍需自行消化一部分損失。“補償機制應該是一套組合拳，需要多方跟進(jìn)。”史錄文強調，不讓醫院因此“走彎路”，解決這一矛盾的核心舉措是依靠政府與市場(chǎng)手段建立正常的購銷(xiāo)關(guān)系，將不符合法律與政策的灰色空間擠掉。
“利益調整是改革中的難點(diǎn)，過(guò)程注定是痛苦的。”史錄文強調，市場(chǎng)購銷(xiāo)主體正常關(guān)系建立起來(lái)之前，政府應該提供滿(mǎn)足購銷(xiāo)雙方的合理價(jià)格，出臺整體的配套舉措。例如，在醫保政策方面，相關(guān)部門(mén)應該允許醫院從采購價(jià)格與醫保報銷(xiāo)價(jià)格之間尋求差價(jià)，以激勵醫院建立科學(xué)的合理用藥機制。
當醫院收入受到影響的時(shí)候，便會(huì )想方設法尋求彌補方案，實(shí)現醫藥真正分開(kāi)，并非易事。實(shí)現醫療行為與用藥行為分開(kāi)，史立臣建議實(shí)現患者憑處方自由購藥，“電子處方上傳至醫院信息系統中，將紙質(zhì)處方交給患者，由患者自主選擇購藥地點(diǎn)。”史立臣補充道，國家相關(guān)部門(mén)同時(shí)要加強對藥店的審查及用藥行為的監測。
對此，史錄文認為，健康中國戰略目標已經(jīng)建立，面對龐大的醫療體系，哪種模式能夠限度地發(fā)揮改革效果，便可嘗試。
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