前不久，一起“沈陽(yáng)騙保案”的曝光引發(fā)了社會(huì )的強烈反響，同時(shí)也再次揭開(kāi)了國家醫保基金長(cháng)期遭到蠶食的冰山一角。近年來(lái)，各類(lèi)騙保圈套在全國各地醫院、藥店時(shí)有發(fā)生，專(zhuān)業(yè)騙保中介大行其道。醫保詐騙緣何而起、因何猖獗，百姓治病的“保命錢(qián)”未來(lái)又該如何保？人民健康對此進(jìn)行了深度梳理與采訪(fǎng)調研。

       花樣百出 伸向醫保基金的“詐騙黑手”

       城鄉居民醫保是老百姓的“保命錢(qián)”，是我國政府為滿(mǎn)足勞動(dòng)者患病時(shí)的基本醫療保障需求而建立的社會(huì )保險制度。為了讓老百姓在看病、住院時(shí)都能用上這份“保命錢(qián)”，國家每年投入了大量的財政資金，僅2017年全國財政醫療衛生支出預算就超過(guò)1.4萬(wàn)億元，醫保覆蓋人數突破11億。

       然而在醫保基金為老百姓帶來(lái)實(shí)惠的同時(shí)，近些年來(lái)，一些有組織、大數額的醫保騙局卻頻頻被曝光。這些“黑手”為謀取私利，置國家法律法規與群眾利益于不顧，采用的手段花樣百出，以最終達到其“騙保”目的。在已經(jīng)破獲的數起騙保案件中，往往牽涉人數眾多，套路也“五花八門(mén)”。

       早在2009年，重慶市秀山縣就通報了一起新農合醫療基金詐騙案，涉案人數達28人。從2007年12月到2009年5月，該案共利用303人的新型農村合作醫療證和身份證或戶(hù)口本，編造住院收費收據、醫院疾病證明書(shū)、醫院住院費用明細清單、務(wù)工證明等虛假材料，騙取國家新型農村合作醫療基金近450萬(wàn)元。

       2011年，新農合制度取得新進(jìn)展，新農合政策范圍內的住院費用報銷(xiāo)比例由60%提高到70%左右，支付限額從3萬(wàn)元提高到不低于5萬(wàn)元。然而，在新農合這塊蛋糕越做越大的同時(shí)，伸向蛋糕的“黑手”也越來(lái)越多。在隨后的幾年中，云南、吉林、湖南等多地先后曝出不同程度的新農合欺詐騙保案。人民健康梳理發(fā)現，從縣醫院到鄉鎮衛生院、村衛生室再到私立醫院，全國多個(gè)省份的農村地區仍存在不同程度的套騙新農合資金行為。如國家審計署2011年2月公布的“45個(gè)縣市區新型農村合作醫療基金審計調查結果”顯示，全椒縣等5個(gè)縣的政府有關(guān)部門(mén)挪用新農合基金2738.18萬(wàn)元，舒城縣等6個(gè)縣的新農合經(jīng)辦機構虛報參合人數4925人，套取財政補助資金37.3萬(wàn)元。

       在新農合基金屢遭“黑手”的同時(shí)，城鎮醫療保障基金也未能逃出不法分子的蠶食。各地還衍生了過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、虛增患者住院天數、假手術(shù)、假用藥等五花八門(mén)的騙保“套路”。

       更為駭人的是，某些地方甚至出現了專(zhuān)業(yè)的騙保中介，大規模誘騙參保群眾加入騙保行列，這些行為甚至在當地成為“公開(kāi)的秘密”。

       今年11月14日，沈陽(yáng)兩家醫院花錢(qián)雇傭退休老人住院，騙取國家醫保費用的問(wèn)題被央視曝光。當地多位退休老人在騙保中介介紹下，到醫院“掛床”假住院，事后可得到幾百元的好處費。而醫院從其醫保賬號中套取的資金則是幾千甚至上萬(wàn)元。經(jīng)審查，這起騙保案依法傳喚相關(guān)人員242名,刑事拘留涉案嫌疑人37名。

       涉嫌詐騙 利用無(wú)知觸碰“法律紅線(xiàn)”

       騙保案件頻發(fā)，涉案人員眾多，參保百姓成為多次“掛床”的“專(zhuān)業(yè)病人”，究其原因，與群眾對于醫保詐騙的法律認識薄弱不無(wú)關(guān)系。

       北京盈科律師事務(wù)所合伙人律師姚志明分析指出，醫院利用一些群眾占便宜、貪小利的心理，打著(zhù)免費體檢、免費發(fā)藥、免費住院的幌子，以惠民為名、騙保為實(shí)，而得了好處的群眾不會(huì )舉報揭發(fā)，群眾監督失靈。出于各自的考慮，醫患形成利益共同體，對外隱瞞騙保事實(shí)。

       事實(shí)上，參與上述各種形式的騙保都已觸碰法律的紅線(xiàn)。“騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處，在《刑法》和《社會(huì )保險法》中都有相關(guān)規定。”姚志明稱(chēng)。

       盡管在早年間，有關(guān)部門(mén)執法時(shí)的確存在對這類(lèi)違法犯罪行為如何適用法律認識不一致的問(wèn)題，有的按詐騙罪追究刑事責任，有的給予行政處分，有的在追回社會(huì )保險金或者待遇后不予處理。但自2014年4月起，全國人大常務(wù)委員會(huì )關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋明確規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì )保險金或者其他社會(huì )保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

       根據《刑法》第二百六十六條規定，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下的有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財產(chǎn)。本法另有規定的，依照規定。

       《社會(huì )保險法》也規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

       今年2月，廣西賀州發(fā)生一起偽造住院材料騙取新農合資金案中，12名涉案者騙取醫保費用140余萬(wàn)元，被判有期徒刑并依法分別判處罰金，獲刑13年。姚志明提醒，“要加大宣傳力度，讓廣大群眾知曉騙保行為是違法行為甚至是犯罪行為，不要因為無(wú)知和貪欲走上犯罪的道路。”

       多措并舉 從嚴整治仍需“重拳出擊”

       國家醫保基金作為百姓治病的“保命錢(qián)”，一方面要群眾主動(dòng)“自保”，拒絕參與欺詐騙保行為、自覺(jué)舉報相關(guān)不法分子；另一方面，離不開(kāi)有關(guān)監管部門(mén)的從嚴治理、重拳打擊。

       11月19日，北京市朝陽(yáng)區的趙女士到呼家樓第二社區衛生服務(wù)中心打針時(shí)，被要求出具本人社保卡。患有慢性病的趙女士每周都會(huì )在這里定期打針，過(guò)去，只要拿著(zhù)早前開(kāi)好的注射治療單就可以注射，護士告訴她，“這是為了防止盜用社保卡，利用醫保替他人開(kāi)藥等。”

       基層衛生服務(wù)中心加強就診患者與社保卡的一致性確認，是近期整個(gè)醫療服務(wù)體系嚴打欺詐騙保行動(dòng)的縮影。

       今年9月，國家醫保局聯(lián)合國家衛健委、公安部及藥監局四個(gè)部門(mén)共同開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項行動(dòng)，這是今年5月國家醫保局成立以來(lái)的第一個(gè)專(zhuān)項行動(dòng)，也是醫保制度建立以來(lái)第一次專(zhuān)門(mén)打擊騙保行為的全國性專(zhuān)項行動(dòng)。與此同時(shí)，人社部10月發(fā)布了《社會(huì )保險領(lǐng)域嚴重失信“黑名單”管理暫行辦法》的征求意見(jiàn)稿，擬將以欺詐、偽造證明材料或者其他手段參加、申報社會(huì )保險和騙取社會(huì )保險待遇或社會(huì )保險基金支出的單位和個(gè)人列入社保“黑名單”。11月21日，國家醫療保障局建立打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵機制，公布了醫保局及全國32個(gè)地方打擊騙保專(zhuān)線(xiàn)舉報電話(huà)，并在全國范圍部署打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項行動(dòng)“回頭看”。

       人民健康從醫保局獲悉，在過(guò)去約三個(gè)月的專(zhuān)項打擊行動(dòng)中，各地工作取得了初步進(jìn)展：吉林省長(cháng)春市對761家存在違規行為的定點(diǎn)服務(wù)機構進(jìn)行處理，拒付違規金額1000余萬(wàn)元；天津市暫停或解除了與92家定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬(wàn)元，罰款2000余萬(wàn)元；河北省唐山市公開(kāi)通報84家市本級定點(diǎn)醫療機構查處情況，40家被暫停醫保服務(wù)；山西省處理違規醫療機構309家，處理違規零售藥店653家，追回醫保基金151.35萬(wàn)元。

       而對于沈陽(yáng)騙保一案，醫保局監管組牽頭人黃華波坦言，該案的發(fā)生，既表明了專(zhuān)項行動(dòng)的必要性，也反映出醫保基金監管仍有很多漏洞，離中央的要求和群眾的期待還有很大差距。因此，醫保局再次在全國范圍部署專(zhuān)項行動(dòng)自查工作“回頭看”，重點(diǎn)聚焦三類(lèi)行為主體：一是醫療機構，重點(diǎn)查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì )保障卡、偽造醫療文書(shū)或票據、協(xié)助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務(wù)費用等行為。二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點(diǎn)查處通過(guò)票據作假騙取基金等行為。

       在地方上，不少省市利用高新技術(shù)創(chuàng )新監管的實(shí)踐亦值得借鑒。今年5月，武漢300家醫保定點(diǎn)零售藥店實(shí)現藥品信息的全流程可追溯，一旦發(fā)現藥品銷(xiāo)售或購買(mǎi)異常，系統即可馬上鎖定相關(guān)機構和人員；7月，上海多家定點(diǎn)藥店及部分家定點(diǎn)醫療機構試點(diǎn)建立了人臉識別智能監控視頻系統，可快速找出違法行為人圖像，并據此移送給公安部門(mén)處置；而廈門(mén)、河北、浙江、福建等省市則為定點(diǎn)醫療機構安裝了24小時(shí)不間斷實(shí)時(shí)監控的全天候高清“天眼”系統。

       醫保基金監管急在治標，重在治本。在四部門(mén)聯(lián)合打擊、人社部建立騙保黑名單、地方出臺創(chuàng )新監管的同時(shí)，姚志明還建議，對醫保基金監管出臺相關(guān)法規。

       “目前來(lái)看，上海、天津、湖南等地，都出臺了專(zhuān)門(mén)的醫療保險服務(wù)監督管理辦法，從法律法規層面強化醫保監管職責。”姚志明表示，出臺專(zhuān)門(mén)的監管法律法規是形勢所需，也是進(jìn)一步完善監管職能的有效措施，是非常有必要的。

       而不久前國家醫保局召開(kāi)的專(zhuān)題新聞發(fā)布會(huì )上，有關(guān)負責人同樣表示，要加快醫保監管立法，完善智能監控體系，實(shí)行部門(mén)聯(lián)動(dòng)，加快建立醫保基金監管長(cháng)效機制。