兩部門(mén)緊急會(huì )議，開(kāi)啟行業(yè)整治
11月21日，國家醫療保障局召開(kāi)打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項行動(dòng)發(fā)布會(huì )。綜合判斷當前醫保基金監管工作形勢，國家醫保局決定在全國范圍內開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)“回頭看”。該專(zhuān)項行動(dòng)相應后延到2019年1月。
據了解，“回頭看”聚焦三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域：一是醫療機構，重點(diǎn)查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì )保障卡、偽造醫療文書(shū)或票據、協(xié)助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務(wù)費用等行為。二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點(diǎn)查處通過(guò)票據作假騙取基金等行為。
另?yè)l健委官網(wǎng)消息，11月19日，全國衛生健康行業(yè)作風(fēng)整治視頻會(huì )在京召開(kāi)。會(huì )議宣布啟動(dòng)為期3個(gè)月的衛生健康行業(yè)作風(fēng)專(zhuān)項整治。全國衛生健康系統近2000人通過(guò)視頻系統參加了會(huì )議。
據了解，會(huì )議要求全國衛生健康系統深入學(xué)習黨的十九大**和十九屆中央紀委二次全會(huì )**，全面貫徹落實(shí)中央關(guān)于黨風(fēng)廉政和作風(fēng)建設的有關(guān)要求，按照國務(wù)院廉政工作會(huì )議的有關(guān)部署，著(zhù)力抓好行業(yè)作風(fēng)整治，切實(shí)解決侵害人民群眾健康權益的突出問(wèn)題，深入推進(jìn)黨風(fēng)廉政和行業(yè)作風(fēng)建設，為“健康中國”建設和深化醫改提供堅強保證。
據悉，會(huì )議還通報了近期查處的全國衛生健康系統部分典型行風(fēng)案例，對全行業(yè)進(jìn)行了警示教育。
重大腐敗案件令人瞠目
為什么兩大部門(mén)會(huì )“突然”選擇召開(kāi)視頻會(huì )及發(fā)布會(huì )，并分別開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)呢？筆者以為，顯然與近期的一些“案件”不無(wú)關(guān)系。而這些，應該給各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構敲響一記重錘。
最近，全國衛生健康系統發(fā)生了一些影響重大的腐敗案件，特別是遼寧沈陽(yáng)兩家醫保定點(diǎn)醫院，利用“假病人、假診斷、空病房”，騙取國家醫保資金。手法之大膽，令人瞠目，引發(fā)輿論強烈關(guān)注。
據初步調查，自2017年以來(lái)，兩家醫院先后以合法醫院為養護，通過(guò)中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、進(jìn)行虛假治療等方式，騙取國家醫保基金，已涉嫌詐騙犯罪。截至11月19日18時(shí)，專(zhuān)案組已依法傳喚相關(guān)人員242名，經(jīng)審查后，依法刑事拘留37名，監視居住1名，取保候審1名，移交市紀委監委2名。決定立即停止兩家醫院的醫保網(wǎng)絡(luò )運行，凍結醫保款項共計1992萬(wàn)元。
公安機關(guān)調查發(fā)現，沈陽(yáng)市醫保服務(wù)中心兩位工作人員，還存在著(zhù)幫助涉事醫院隱瞞真相、逃避檢查等問(wèn)題。
沈陽(yáng)市人社局通報稱(chēng)，近兩年來(lái)，醫保部門(mén)曾先后15次到兩家醫院進(jìn)行檢查，發(fā)現患者掛床、出入院標準不夠等違規問(wèn)題，累計追回醫保基金771618元，但仍然發(fā)生了這次更為嚴重的“騙保”事件。也充分暴露出，有關(guān)職能部門(mén)在醫保基金運行監管上，還存在失職、失察、失責的問(wèn)題。
目前，當地紀委監委也已經(jīng)進(jìn)駐兩家醫院和沈陽(yáng)市醫保中心、衛計委，重點(diǎn)對監管部門(mén)與涉事醫院是否存在利益輸送和充當保護傘等問(wèn)題，進(jìn)行深挖徹查。
注意！四大整治重點(diǎn)來(lái)了
基于以上信源所“反映”出來(lái)的問(wèn)題，筆者分析認為，未來(lái)數月，衛生健康行業(yè)作風(fēng)專(zhuān)項行動(dòng)將有四大整治重點(diǎn)。
一、醫療保險定點(diǎn)或協(xié)議醫療機構及其工作人員，特別是民營(yíng)醫院、藥店，是否存在騙保或涉嫌騙保行為？管理人員是否縱容或教唆或指示、鼓勵工作人員與患者合謀騙取醫保基金？
二、醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員是否存在有意或無(wú)意的給騙取醫療保險基金開(kāi)了綠燈？甚或與患者、醫保定點(diǎn)機構合謀騙取醫保基金？
三、醫療保險管理部門(mén)是否存在失察、失管，甚或放任醫療機構騙取醫保基金？
四、衛生行政部門(mén)是否對醫療機構“假病人、假診斷、空病房”現象一無(wú)所知？對類(lèi)似嚴重違背醫療常規的現象是知而不管？從而導致“肆無(wú)忌憚”長(cháng)期存在。
而作為醫療健康行業(yè)的機構和相關(guān)工作人員，應該特別注意防止各種可能涉嫌騙保的行為，包括：
通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì )保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)或票據行為；協(xié)助參保人員開(kāi)具藥品用于變現，從而套取醫保基金等不法行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等行為；分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。
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