為避免抗癌藥進(jìn)入醫保目錄后“消失”，國家醫保局正與國家衛生健康委協(xié)調配合，計劃出臺推動(dòng)進(jìn)醫保目錄抗癌藥落地的相關(guān)文件，短期內，初定本輪醫保準入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍；長(cháng)期而言，圍繞下一步的醫保目錄的常態(tài)化調整機制，需要對公立醫院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長(cháng)效機制。

       10月11日，國家醫保局舉行成立以來(lái)的首場(chǎng)新聞通氣會(huì )。國家醫保局新聞通稿顯示，在17款抗癌藥統一納入藥品目錄乙類(lèi)范圍之后，下一步，將協(xié)調配合有關(guān)部門(mén)加強對醫生用藥的指導，保障抗癌藥的采購和合理使用，確保患者11月底前逐步能買(mǎi)到降價(jià)后的抗癌藥。國家醫保局司長(cháng)熊先軍表示，要讓醫院能進(jìn)，醫生能開(kāi)，患者能吃。

       現在，卡在腫瘤患者創(chuàng )新藥可及性上的幾道關(guān)卡，主要是：各地人社部門(mén)設置的醫保總額控制指標，各地衛計委設置的藥占比（藥品收入占醫院收入的比重——編者注）。健康點(diǎn)從國家醫保局有關(guān)人士處獨家獲悉，國家醫保局正與國家衛生健康委協(xié)調配合，計劃出臺推動(dòng)進(jìn)醫保目錄抗癌藥落地的相關(guān)文件，短期內，初定本輪醫保準入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍；長(cháng)期而言，圍繞下一步的醫保目錄的常態(tài)化調整機制，需要對公立醫院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長(cháng)效機制，而不是每次醫保目錄調整都要爭取一次藥占比考核的“豁免權”。但該政策何時(shí)出臺，仍存在不確定性。

       熊先軍當天告訴參會(huì )媒體，目前，全國平均每天新增癌癥1萬(wàn)多人，全年新增癌癥患者300多萬(wàn)人。黨中央、國務(wù)院高度關(guān)注人民群眾用藥負擔問(wèn)題。對于癌癥等重病患者買(mǎi)不起、買(mǎi)不到“救命藥”等訴求，明確要求相關(guān)部門(mén)抓緊落實(shí)，急群眾所急。

       抗癌藥：進(jìn)醫保后，“消失”了？

       藥占比起源于原國家衛生計生委（現國家衛生健康委）“破除以藥補醫機制”的相關(guān)配套政策。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》提出，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

       一位接近國家醫保局決策層的醫保專(zhuān)家告訴健康點(diǎn)，原國家衛生計生委設置藥占比的初衷，是倒逼公立醫院合理用藥，出發(fā)點(diǎn)無(wú)可厚非，在實(shí)施初期，也有效控制了醫院的過(guò)度治療行為。一旦藥占比貿然取消，藥物濫用行為可能出現反彈。

       但該專(zhuān)家說(shuō)，在藥占比考核的實(shí)際執行過(guò)程中，存在過(guò)度行政化的問(wèn)題：一是對不同地區、不同類(lèi)型醫療機構（特別是腫瘤專(zhuān)科醫院）存在“一刀切”現象；二是對一些有效高價(jià)藥、無(wú)效“神藥”都嚴格控制，結果導致有效高價(jià)藥被“誤傷”；三是醫院為了達到藥占比考核指標，會(huì )把醫院總收入（分母）做大，結果藥費下去了，但掛號費、檢查費、耗材費上來(lái)了，反而加大了患者負擔。

       盡管藥占比考核政策并未設定具體地區、具體公立醫院的藥占比指標，但在中國的行政管理體制機制下，藥占比指標層層傳導、層層加碼。醫藥云端信息創(chuàng )始人、醫藥營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)家李耀輝（筆名“點(diǎn)蒼鶴”）解讀說(shuō)，藥占比從2015年之前普遍的45%，要在年內實(shí)現30%的目標，醫院有很大的壓力。

       作為癌癥患者家屬、互聯(lián)網(wǎng)患者社群“與癌共舞論壇”版主、公益律師韓曉晨告訴健康點(diǎn)，2017年以來(lái)，進(jìn)入醫保藥物曾發(fā)生過(guò)因醫院控費等原因買(mǎi)不到藥的情況，盡管之前只是暫時(shí)現象，但之前進(jìn)入醫保目錄的抗癌藥比較少，這次17款高價(jià)抗癌藥大規模進(jìn)入醫院，給醫院帶來(lái)更多資金壓力（如運輸、存儲成本）、控費壓力（如藥占比、醫保總額控制指標），擔心再次出現患者買(mǎi)不到藥的情況。

       “腫瘤醫院的藥占比被壓到30%以下，我們只能‘話(huà)療’。”一位腫瘤醫生無(wú)奈地調侃道。

       他所指的“話(huà)療”，一種做法是使用療效不佳、副作用明顯的老舊抗癌藥品種，并配以安慰；另一種做法就是給患者推薦其他購藥渠道。韓曉晨說(shuō)，約百余家藥房加入了中華慈善總會(huì )的慈善贈藥計劃，腫瘤患者可以先在醫院或這些指定藥房全款買(mǎi)藥，到達一定期限后，再向中華慈善總會(huì )申請領(lǐng)取贈藥。

       然而，慈善贈藥在費用負擔、審核周期方面，不如使用醫保目錄內用藥。韓曉晨說(shuō)，一些慈善贈藥計劃中，患者自費用藥的累積時(shí)間，往往已經(jīng)接近于該藥物的無(wú)進(jìn)展生存期，比如：當年抗癌靶向藥易瑞沙剛剛進(jìn)入中國時(shí)，規定符合醫學(xué)和經(jīng)濟條件的患者自費滿(mǎn)6個(gè)月可以申請慈善贈藥，審批還需要約2個(gè)月，但易瑞沙的平均耐藥時(shí)間就在6個(gè)月左右，有一部分患者在批復慈善贈藥不久即出現耐藥，需要改為其他治療方案，剩下的患者即使能夠拿到慈善贈藥，攤薄之后的用藥成本還是很高。

       一位患者組織人士無(wú)奈的說(shuō)，如果這些正規的用藥渠道都被堵死，患者就只能選擇購買(mǎi)非正規渠道的印度版、孟加拉版進(jìn)口仿制藥（所謂“外購藥”），有的患者違法購買(mǎi)高純度的原料藥直接服用。

       隨著(zhù)抗癌藥醫保準入專(zhuān)項談判告一段落，健康點(diǎn)獲悉，下一步，國家醫保局即將啟動(dòng)醫保目錄的常態(tài)化調整工作。對于包括抗癌藥、罕見(jiàn)病用藥、慢病用藥等其他品種，藥占比仍然是繞不開(kāi)的彎。

       2017年，當時(shí)國家人力資源社會(huì )保障部對2017年版基本醫保目錄完成準入談判工作之后，據《光明日報》報道，25歲的多發(fā)性硬化癥（一種罕見(jiàn)病）患者苗苗心神不寧。對她來(lái)說(shuō)，這種罕見(jiàn)病的特效藥“倍泰龍”在北京的報銷(xiāo)比例達到80%，患者個(gè)人每年僅負擔2萬(wàn)元；壞消息是，倍泰龍進(jìn)入醫保整整一年，但在北京各大醫院依然難覓蹤跡，因此，苗苗等患者要去藥店自費購買(mǎi)，一年開(kāi)銷(xiāo)依然是10萬(wàn)元——這是該款藥進(jìn)入醫保前的患者負擔。

       據《光明日報》報道，國內神經(jīng)免疫學(xué)奠基人、北京醫院許賢豪教授曾表示：一旦藥占比超標，醫院將被管理部門(mén)罰款，最后罰款轉嫁到處方醫生甚至本科室所有醫生身上，導致沒(méi)有醫生敢給病人開(kāi)高價(jià)藥。

       北京、貴州的多家腫瘤醫院的腫瘤醫生向健康點(diǎn)反映，藥占比考核存在“一刀切”的問(wèn)題，往往并不會(huì )在三級醫院和基層醫院之間，在需要更多依靠藥物治療的腫瘤醫院和其他醫院之間，無(wú)法制定差異化的藥占比政策。最終，大型腫瘤醫院為了完成藥占比考核指標，只能讓高價(jià)抗癌藥“消失”。

       對于把高價(jià)抗癌藥提供給腫瘤患者，不只是醫生沒(méi)動(dòng)力，醫院藥房也沒(méi)有動(dòng)力。韓曉晨說(shuō)，隨著(zhù)國家對公立醫院取消藥品加成，被禁止通過(guò)藥品牟利的醫院藥房將可能從利潤中心轉為成本中心。對于近年來(lái)陸續上市并已經(jīng)（或即將）進(jìn)入醫保目錄的抗體類(lèi)藥物（如納武利尤單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗），冷鏈成本很高，給公立醫院帶來(lái)了巨大現金壓力，如果不考慮公立醫院從藥企獲得的灰色收入，醫院藥房進(jìn)藥越多，則可能虧損越多，因此沒(méi)有動(dòng)機引進(jìn)高價(jià)藥。

       2017年，財新健康點(diǎn)、中國抗癌協(xié)會(huì )康復會(huì )聯(lián)合發(fā)布的《中國腫瘤患者服務(wù)升級研究報告》顯示，部分高價(jià)藥物和輔助治療藥物因為藥占比，在醫院處方上受限；與此同時(shí)，部分高價(jià)藥物進(jìn)入醫保后，受到醫保總額控費的壓力，需要在處方上進(jìn)行限制。30%的受訪(fǎng)者反映，主要治療藥物受到醫保/醫院限制，需要多次/特定時(shí)間去特定醫院配藥。

       “以?xún)r(jià)換量”：醫藥企業(yè)準入邏輯是否成立？

       早于國家醫保局、國家衛生健康委的國家層面政策，若干地區的藥占比政策已出現松動(dòng)。

       2018年6月，遼寧省印發(fā)《關(guān)于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的實(shí)施意見(jiàn)》，提出：公立醫院在門(mén)診中使用的屬于醫保目錄中按照高值藥品規定進(jìn)行管理的藥品（主要是腫瘤靶向治療藥物），不納入公立醫院藥占比計算范疇。

       截至2018年7月，據醫藥行業(yè)學(xué)術(shù)推廣從業(yè)者王鵬梳理，據藥脈通不完全統計，至今已有22省（市）發(fā)文明確國家談判藥品不納入藥占比或實(shí)行單獨核算。

       醫藥云端信息創(chuàng )始人、醫藥營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)家李耀輝（筆名“點(diǎn)蒼鶴”）認為，在緊張的控費態(tài)勢下，公立醫院對藥品的使用變得謹慎，一定程度上控制了不少藥品的銷(xiāo)量。如果醫院對一些腫瘤靶向藥不進(jìn)行藥占比考核的話(huà)，將提升這些產(chǎn)品的銷(xiāo)量。

       但王鵬對此并不樂(lè )觀(guān)，他在“藥脈通”撰文稱(chēng)：“藥占比是如何都繞不開(kāi)的。藥占比的限制，有的醫院要求30%，有的醫院28%，更有厲害者能壓到18%，更更有厲害者要搞個(gè)‘全年拉平’。做醫藥代表的不管你是哪種藥品，基本上都有被藥占比壓出‘幾口老血’的時(shí)候。有人天天朋友圈罵，有人幸災樂(lè )禍，有人消極等待不思進(jìn)取。”

       熊先軍表示，中國是世界上發(fā)展最快的新興市場(chǎng)，具有巨大的潛力，2017年國家醫保談判藥品落地情況較為理想，藥品銷(xiāo)量普遍有較大增長(cháng)，談判企業(yè)愿意用較低的價(jià)格換取更多的銷(xiāo)量。

       “我們將醫保方談判的條件和籌碼和盤(pán)托出，市場(chǎng)的誘惑力很大。”熊先軍說(shuō)，對于本輪醫保準入專(zhuān)項談判，國家醫保局要求，因談判藥品納入目錄等政策原因，導致醫療機構2018年實(shí)際發(fā)生費用超出總額控制指標的，年底清算時(shí)要給予合理補償。制定2019年總額控制指標是要綜合考慮談判藥品合理使用的因素。

       “藥占比考核勢必會(huì )造成醫院對藥品的采購‘唯低價(jià)是取’，而不考慮藥品真正的價(jià)值或者給患者帶來(lái)的獲益，以及（由此）給患者、醫院和社會(huì )帶來(lái)的附加成本。”健康點(diǎn)獲得的一份閉門(mén)會(huì )會(huì )議紀要顯示，早在2017年，就有一家抗癌藥上市公司董事長(cháng)向原國家衛生計生委（現國家衛生健康委）副主任曾益新反映，盡管政策明確提出“醫療機構對談判藥品實(shí)行單獨核算、合理調控，可實(shí)際上還是以總量控制、藥占比考核等因素對談判藥品的臨床應用進(jìn)行控制，在有些地方進(jìn)醫院還碰到二次議價(jià)的問(wèn)題。

       此外，有醫藥界專(zhuān)家對醫藥企業(yè)“以?xún)r(jià)換量”的醫保準入策略的成效表示擔憂(yōu)。浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )原會(huì )長(cháng)郭泰鴻表示，由于“醫藥不分”，公立醫院的“以藥補醫”機制仍然沒(méi)有從根本上破除，醫院對藥品予取予求，要求藥企在“全國價(jià)”的基礎上繼續降價(jià)。他呼吁，國家醫保局、國家衛生健康委出臺有力措施，從根本上嚴禁“二次議價(jià)”，真正實(shí)現“量大價(jià)低、量小價(jià)高”。