今年“兩會(huì )”后，國家多個(gè)部委機構調整，為集中資源和力量推進(jìn)醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，國務(wù)院將人社部的醫保職責、衛計委的新農合職責、發(fā)改委的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格職責、民政部的醫療救助職責整合，組建醫療保障局。
醫保支付標準遲遲難定，藥品集中采購政策如何調整？半年來(lái)，業(yè)界一直議論紛紛。8月初，業(yè)內傳言新成立的國家醫保局召集北京、上海、天津、重慶、遼寧、廣東、福建、四川等省市藥品集采負責人，首次召開(kāi)藥品招采座談會(huì )。會(huì )議重點(diǎn)討論了三個(gè)主題：一是在試點(diǎn)城市針對通過(guò)一致性評價(jià)的產(chǎn)品重新進(jìn)行采購；二是已通過(guò)一致性評價(jià)的產(chǎn)品逐步替代原研藥市場(chǎng)；三是考慮用各省70%的市場(chǎng)份額交換通過(guò)一致性評價(jià)產(chǎn)品及原研藥品的報價(jià)，并以此作為醫保支付價(jià)。此即醫保局成立后針對藥品市場(chǎng)的“第一把火”——帶量采購，以量換價(jià)。
部分試點(diǎn)成功
此政策由來(lái)已久，在國辦56號文件試行最早的安徽2009年基藥招標時(shí)期，在制定藥品招標規則中就提到，根據醫療機構所報1年藥品采購量，如價(jià)中標后，將采取單獨貨源供應的方式，該藥品交由中標企業(yè)獨家供應全省醫療機構。而實(shí)際的結果是，很多品種以?xún)r(jià)中標后，采購周期內最終所供數量不及原報量的1/2、1/3，甚至1/4。
廣東2013年開(kāi)始實(shí)行掛網(wǎng)交易，根據醫療機構的報量（限1年期）和競價(jià)規則，選擇價(jià)供貨，價(jià)格是拉到了價(jià)，但實(shí)際的交易量與每次報價(jià)時(shí)醫療機構所報數量相去甚遠。
這種理想與現實(shí)的差距，原因何在？一是替代品種多。商業(yè)是逐利的，價(jià)中標后，產(chǎn)品利潤空間受到擠壓，配送費、促銷(xiāo)費等均受到限制，而那些同樣中標、利潤空間稍大的替代產(chǎn)品就可能上位；二是藥品并非封閉內循環(huán)的專(zhuān)賣(mài)產(chǎn)品，盡管各省要求平臺結算，但市場(chǎng)有其內在的運行規律，難以達到完全的標內嚴格執行，標外不同價(jià)格的采購還大量存在。
2015年國辦7號文件藥品分類(lèi)采購后，上海及湖北部分地市也在試行帶量采購，上海的帶量采購不是采用價(jià)規則，參考其他省份低價(jià)，前期取得一定效果。湖北也沒(méi)完全采用價(jià)，而是與醫聯(lián)體議價(jià)的方式。近期，安徽在省內各地也提出帶量采購，采取放寬掛網(wǎng)、不限價(jià)格、直接與醫療機構議價(jià)的方式。從幾個(gè)試行的省份看，只能說(shuō)取得部分成功，說(shuō)明方案仍有待進(jìn)一步完善。
建議穩步推進(jìn)
此次醫保局準備試點(diǎn)推行的帶量采購方案更具有方向性的指導意義，影響是多方面的。首先是規格的“國家組織”試行，11個(gè)城市組成跨區域聯(lián)盟，合并采購量，實(shí)行量?jì)r(jià)掛鉤。在此基礎上，可能會(huì )推及全國，“鼓勵各省跟標”。
其次是通過(guò)一致性評價(jià)的企業(yè)，還可能會(huì )采取競價(jià)、議價(jià)、談判等多種方式，采取招標的辦法以?xún)r(jià)換量。此即意味著(zhù)，原研藥一家價(jià)格獨高，國內企業(yè)同品種低價(jià)爭市場(chǎng)的局面將有根本性改變。但企業(yè)當初理想的享受與原研藥一樣高價(jià)格流通市場(chǎng)，通過(guò)一致性評價(jià)后即將迎來(lái)高利潤回報的夢(mèng)想也難以實(shí)現。通過(guò)得早，可能回報會(huì )高一些，但當競爭者也加入通過(guò)一致性評價(jià)企業(yè)后，價(jià)格降低也在所難免。
再次，價(jià)格“從終點(diǎn)再回到起點(diǎn)”的可能性較小，畢竟有能力通過(guò)的企業(yè)并不普遍，同品種生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)會(huì )大幅度減少，產(chǎn)品盈利能力應有所提高。
筆者建議：1.帶量采購宜穩步推進(jìn)。集中報量，大單招標，盡管誘惑力很大，但執行起來(lái)是非常困難的。市場(chǎng)的多變性決定個(gè)體醫療機構“量”的差異多變，像安徽、廣東等一個(gè)省都難達到足“量”采購的效果，跨省聯(lián)合能否實(shí)現帶量采購就更難把握了，這需要進(jìn)一步驗證。
2.帶量采購的目的是以量換價(jià)，換取藥品價(jià)格降低。但是，經(jīng)過(guò)近10年的藥品招標采購，國產(chǎn)藥品生產(chǎn)企業(yè)盼望的是通過(guò)一致性評價(jià)后能獲得與原研藥一樣豐厚的利益。因此，針對市場(chǎng)競爭企業(yè)較多的大宗產(chǎn)品，建議取中庸之道：價(jià)格在“原研藥之下（很多原研藥價(jià)格虛高，該降），目前國產(chǎn)中標掛網(wǎng)價(jià)之上”的合理價(jià)位。
3.對多數品種來(lái)講，順應市場(chǎng)規律，把價(jià)格交給市場(chǎng)是較為理性的選擇。在分級診療、醫保支付、臨床路途選擇、一致性評價(jià)等多重因素的影響下，藥品價(jià)格會(huì )逐步選擇理性定位，回歸市場(chǎng)。
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