近日，谷歌母公司Alphabet再次向號稱(chēng)以科技驅動(dòng)的健康險公司Oscar Health投資3.75 億美元，這距離其上次參與投資Oscar Health不到半年的時(shí)間。谷歌重金投入的主要原因是看重了Medicare Advantage市場(chǎng)，之前Alphabet已經(jīng)入股了另一家號稱(chēng)以大數據驅動(dòng)的專(zhuān)注于MA業(yè)務(wù)的公司——Clover Health。

       美國政府允許商業(yè)保險來(lái)運行Medicare，名稱(chēng)為Medicare Advantage（或稱(chēng)為Medicare C的）。MA計劃中大部分是個(gè)險，但也有18%是團險，主要由工會(huì )和行業(yè)協(xié)會(huì )為旗下的Medicare用戶(hù)購買(mǎi)。用戶(hù)必須在已經(jīng)有Medicare Part A和B的基礎上，才能購買(mǎi)Medicare Advantage產(chǎn)品。商業(yè)保險公司提供的MA產(chǎn)品的費用在0美元到200美元之間，根據CMS的數據，平均價(jià)格是31美元。MA的設計中還會(huì )覆蓋聽(tīng)力、眼科和牙科等服務(wù)，一些商業(yè)保險公司還會(huì )包含戒酒戒毒等政府計劃中不覆蓋的醫療器械等費等，來(lái)吸引用戶(hù)購買(mǎi)。

       商業(yè)保險做的MA市場(chǎng)主要通過(guò)更窄的網(wǎng)絡(luò )來(lái)降低保費，就醫有時(shí)候甚至被限制在本縣之內，這樣可以降低成本，從而能夠支撐更低的保費，借以吸引用戶(hù)購買(mǎi)。商業(yè)保險公司還有可能在降低保費的同時(shí)提高免賠額，對于相對健康的用戶(hù)來(lái)說(shuō)是有利的。

       整個(gè)與Medicare相關(guān)的商業(yè)保險產(chǎn)品的市場(chǎng)規模超過(guò)2100億美元，其中1500億美元是政府掏錢(qián)的補貼，個(gè)人或團體支付的部分只有600億美元。

       根據Kaiser Family Foundation 2016年的一項數據統計，在自2003年政府允許商業(yè)保險公司推行MA計劃以來(lái)，Medicare用戶(hù)中購買(mǎi)MA計劃的比例就一直在上升，從2008年的22%（970萬(wàn)人）上升到了2016年的31%，也就是1760萬(wàn)人。有5個(gè)州的MA計劃滲透比例超過(guò)了40%。

       UnitedHealthcare與Humana是經(jīng)營(yíng)MA計劃的兩家商業(yè)保險公司，分別占MA市場(chǎng)份額的22%和18%。這一市場(chǎng)相對集中，大保險公司在各地銷(xiāo)售渠道、服務(wù)能力以及建立醫院網(wǎng)絡(luò )上都有規模上的優(yōu)勢。

       雖然MA市場(chǎng)發(fā)展迅速，已經(jīng)成為商業(yè)醫療保險公司的主要增長(cháng)點(diǎn)。但這一市場(chǎng)仍然是巨頭的主戰場(chǎng)，小型保險公司很難在其中獲得量的優(yōu)勢。這是因為Medicare Advantage的大部分產(chǎn)品是HMO計劃，保險公司在與區域性HMO談判的時(shí)候，可以運用自身量的優(yōu)勢，進(jìn)一步壓低價(jià)格，以換取更低的保費，吸引更多的用戶(hù)。而小保險公司很難有量的優(yōu)勢，無(wú)法獲得更低的折扣，這對自身的盈利能力產(chǎn)生了沖擊。

       以Clover Health為例來(lái)看，無(wú)論是議價(jià)能力、風(fēng)控能力還是用戶(hù)吸引力，小保險公司的發(fā)展都非常受限。

       作為一家新的小保險公司，Clover Health明顯缺乏和服務(wù)方議價(jià)的能力。2016年，新澤西州東南部的醫療機構AtlantiCare表示不再接受Clover Health的保險會(huì )員。Clover Health之前和AtlantiCare一直在就服務(wù)價(jià)格進(jìn)行談判，但Clover Health拒絕接受AtlantiCare給出的價(jià)格。對于大醫療機構來(lái)說(shuō)，損失Clover Health這樣會(huì )員數量很低的小保險公司客戶(hù)的影響很小，面對這樣的小公司，醫療機構不愿意降價(jià)，因為本身就換不到太多的量。缺乏議價(jià)能力導致Clover Health這樣由資本扶植出來(lái)的新保險公司在醫療網(wǎng)絡(luò )上非常被動(dòng)。

       Clover Health的會(huì )員增速低于預期。Clover Health曾經(jīng)預期2017年底可以達到65000名保險會(huì )員，獲得5億美元保費。而實(shí)際情況是，根據最近的數據，2016年底公司有2萬(wàn)名保險會(huì )員，而截止2017年，只有28000名會(huì )員，增速明顯無(wú)法達到預期。公司保費收入為2.67億美元，虧損2200萬(wàn)美元，離其預期有較大距離。這背后提示的是，作為一家新型保險公司，雖然可以用低價(jià)以及靈活的保障范圍來(lái)吸引一部分用戶(hù)，但要大范圍擴張，吸引更多用戶(hù)購買(mǎi)，靠的仍然是能夠保證優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)絡(luò )以及合理的價(jià)格，從Clover Health與醫院的關(guān)系以及議價(jià)能力來(lái)說(shuō)，是很難做到的。

       最后，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，Clover Health的大數據分析并沒(méi)有幫助起節省費用，公司在Medicare Advantage業(yè)務(wù)上的理賠率是109%，公司持續虧損。2016年的虧損接近3500萬(wàn)美元。雖然公司聲稱(chēng)可以通過(guò)對用戶(hù)理賠數據分析出其風(fēng)險系數，并根據風(fēng)險高低進(jìn)行干預，比如給風(fēng)險高的會(huì )員打電話(huà)，督促其去進(jìn)行復診或必要的體檢等。這些做法并沒(méi)有直接帶來(lái)可以量化的效果。

       面對Clover Health令人失望的數字，谷歌將眼光轉向了擅于造勢的Oscar Health。2018年，Oscar Health一舉扭虧，但這樣的扭虧不是基于其技術(shù)和商業(yè)模式，而是依靠最簡(jiǎn)單的上漲保費。

       有數據顯示，2014-2017年，保險公司在保險交易所的損失超過(guò)150億美元。但是，2017年以來(lái)的個(gè)險市場(chǎng)逐步企穩，其主要原因有兩點(diǎn)：大型保險公司撤出市場(chǎng)和保費持續高漲。自從ACA在各州創(chuàng )設保險交易所之后，個(gè)險市場(chǎng)持續巨虧，這迫使美國五大保險公司都紛紛撤出這一市場(chǎng)，在很多州和下面的縣（county）的保險交易所都只剩下一家保險公司還在提供相關(guān)個(gè)險產(chǎn)品，這些留在市場(chǎng)上的公司自動(dòng)獲取了諸多用戶(hù)。根據CMS的公告，2018年只有141家保險公司繼續留在保險交易所，而2017年這個(gè)數量是227。由于用戶(hù)向少數保險產(chǎn)品集中，用戶(hù)基數增大，這使得原來(lái)的逆選擇風(fēng)險降低了。根據凱撒家庭基金會(huì )（Kaiser Family Foundation，KFF)最新的一份報告顯示，交易所個(gè)險的平均醫療賠付率已經(jīng)從2015年的103%下降到醫改啟動(dòng)前2013年的水平，為82%，2013年為84%。美國交易所個(gè)險的平均單個(gè)會(huì )員的毛利也從2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

       第二，由于只剩下一家保險公司，保險產(chǎn)品的競爭壓力大為縮小，這導致其價(jià)格上漲較為容易。自從2015年以來(lái)，隨著(zhù)競爭對手的減少，保險交易所的產(chǎn)品年均上漲幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，隨著(zhù)三年保費上漲完成之后，目前的個(gè)險產(chǎn)品價(jià)格已經(jīng)比2015年上漲將近一倍。隨著(zhù)價(jià)格上漲，無(wú)論是核心的賠付率還是行政成本的占比都得到了有效的下降，最終帶動(dòng)了盈利。交易所個(gè)險的平均每月保費從2013年的235美元上升到2017年的444美元。

       不過(guò)，2018年的保費上漲減緩了，這是為了吸引更多用戶(hù)，但2018是一個(gè)非常特殊的轉折年份，雖然國會(huì )沒(méi)有通過(guò)廢除奧巴馬醫改的法案，但行政性的手段已經(jīng)事實(shí)上對保險市場(chǎng)形成了沖擊。首先，政府允許2019年不再強制個(gè)人購買(mǎi)保險，也不會(huì )對沒(méi)有保險的個(gè)人進(jìn)行罰款。其次，原先法案中給予保險公司的補貼遲遲不能到位，雙方都訴諸法院來(lái)解決爭議。最后，政府將允許保險公司出售低于一年期的短期保險，這將吸引大量健康人群離開(kāi)現有的個(gè)險產(chǎn)品，這三點(diǎn)將對美國個(gè)險市場(chǎng)形成了沖擊。

       因此，很多仍留在市場(chǎng)上的保險公司有著(zhù)較為清醒的認識，認為雖然短暫迎來(lái)了盈利，但這一盈利是否能持續仍然面臨很大的不確定性。無(wú)論是去尋求更為便宜的短期保險還是不再購買(mǎi)保險，如果健康人群離開(kāi)基于目前的交易所個(gè)險，醫療賠付率（MLR）很可能再次大幅度上升，很多保險公司表示將可能會(huì )繼續大幅上漲保費。因此，基于交易所的個(gè)險市場(chǎng)企穩很難說(shuō)是市場(chǎng)的成熟，而是保險公司提高了防御性措施（提高免賠額和保費）所導致的。

       因此，Oscar Health也將目光轉向了MA市場(chǎng)。與大保險公司徹底退出交易所個(gè)險市場(chǎng)不同，MA市場(chǎng)是各大保險公司重兵布局的市場(chǎng)，這導致小公司進(jìn)入的壁壘急劇升高，Clover Health在其中發(fā)展如此緩慢即可證明初創(chuàng )型的公司很難在其中取得明顯的收獲。渠道、議價(jià)能力、優(yōu)質(zhì)醫療網(wǎng)絡(luò )和品牌都是小公司相對匱乏的，這也終將影響Oscar Health在MA市場(chǎng)的發(fā)展。

       總之，美國個(gè)險市場(chǎng)的企穩并不能作為其市場(chǎng)發(fā)展成熟的表現，隨著(zhù)政策的變化，目前的業(yè)績(jì)很可能是曇花一現。轉向MA市場(chǎng)這一主要的市場(chǎng)增長(cháng)點(diǎn)也是符合未來(lái)發(fā)展方向的，但面對巨頭的布局，特別是低價(jià)獲客的能力，小公司幾乎沒(méi)有還手之力。這導致谷歌的投資最終難及預期。