近日，“假**”事件仍在發(fā)酵。引起公眾熱議之余，一些反思也逐漸浮上水面：什么是好的**安全管理方式，什么是好的**檢驗環(huán)節？國內現在的檢驗方式是最有利于保護健康的嗎？是國際慣例嗎？

       “事實(shí)上，中國并不是唯一存在假冒食品和藥品問(wèn)題的國家。” 英國東亞委員會(huì )秘書(shū)長(cháng)麥啟安麥啟安對經(jīng)濟觀(guān)察網(wǎng)記者說(shuō)，對中國來(lái)說(shuō)，利用G7等高收入國家作為基準是合理的。這些國家對錯誤批次藥品的法律懲罰是如此之高，導致沒(méi)有一家合法的藥品生產(chǎn)商敢犯錯誤。因為老板和員工都知道，如果犯了錯誤，公司將被負面宣傳毀掉。

       麥啟安從中國以外的外國專(zhuān)家那里得知，中國正在面臨挑戰：不合格**在法律上被認為是“劣質(zhì)藥品，”而非“假藥”。在他的理解里，根據目前中國法律，生產(chǎn)劣質(zhì)藥物尚未被證明嚴重損害人類(lèi)健康，本身是不夠監禁理由的。他認為，如果這一分析是準確的，那么中國應該改變法律，使“不合格**”完全非法。

       事實(shí)上，許多國家在**問(wèn)題上都存在或多或少的爭議，而一些國家在吸取教訓之后，建立了較之以往更完善的制度。經(jīng)濟觀(guān)察網(wǎng)整理美國、英國、德國、新西蘭、加拿大等國家的**安全管理歷史及相關(guān)制度，以供讀者參考。

       美國：獨立組織推薦藥品，嚴格監管

       一支兒童**是如何從誕生到給人注射的？美國疾控中心（CDC）官網(wǎng)上介紹，在給人注射新**之前，要做大量的實(shí)驗室測試，這可能需要幾年的時(shí)間。一旦在人身上進(jìn)行測試，可能需要幾年的時(shí)間才能完成臨床研究并獲得**的許可。在美國，食品和藥物管理局(FDA)為臨床試驗的三個(gè)階段制定規則，以確保志愿者的安全。研究人員首先對成年人進(jìn)行**試驗，在此期間，需要考慮的問(wèn)題包括：這種**安全嗎？ 這種**有效嗎？ 有什么嚴重的副作用嗎？ 劑量的大小與副作用有什么關(guān)系？ 最常見(jiàn)的短期副作用是什么？ 志愿者的免疫系統對**的反應如何？ 那些接種了**的人和沒(méi)有接種的人如何比較？

       生產(chǎn)后，制造商必須對所有批次進(jìn)行檢測，以確保其安全、純凈、有效。只有在FDA審查它們的安全性和質(zhì)量后，這些產(chǎn)品才能被發(fā)布。

       目前，在**的立法、審批和監管上，美國是世界最嚴格的國家之一。而這也是從一次次事故中得到的經(jīng)驗。

       1955年，美國發(fā)生了一起迄今為止最嚴重的**安全事故——“脊灰**事故”。這次事故導致12萬(wàn)名接種該**的兒童中，4萬(wàn)人受染，其中56人患上了麻痹型脊髓灰質(zhì)炎，113人終生癱瘓，5人死亡。

       事發(fā)后，美國民眾對**以及政府監管的信心，幾乎下降到負數。美國醫療界也因此發(fā)生人事地震，美國衛生部秘書(shū)長(cháng)Hobby和美國國立衛生研究院主任Sebrell引咎辭職。

       20世紀70年代中期，美國還曾出現大量接種百白破（白喉、百日咳和破傷風(fēng)）**而產(chǎn)生的法律訴訟案件，這使**安全問(wèn)題徹底成為公眾的焦點(diǎn)。

       1986年，美國國會(huì )通過(guò)了國家兒童**傷害法案（National Childhood Vaccine Injury Act， NCVIA）。根據NCVIA法案，國家**傷害賠償項目(NVICP)應運而生，用于賠償由于接種**而引起的傷害，這種賠償是基于“無(wú)過(guò)錯”原則的。所謂無(wú)過(guò)錯，即提出索賠的人無(wú)需證明自己的傷害是由于醫療機構或**生產(chǎn)商的過(guò)失所引起的。

       上述**事件后，美國對**行業(yè)制定了更苛刻的法規和標準。從生產(chǎn)、運輸、保存到使用的各個(gè)環(huán)節，國家都開(kāi)始實(shí)施了更為嚴格的把控。

       目前，美國的**供應處于歷史上最安全、最有效的時(shí)期，設有**總協(xié)調機構——全國**計劃辦公室（NVPO）。該辦公室提供戰略領(lǐng)導和管理，并鼓勵聯(lián)邦機構和其他利益相關(guān)者之間的協(xié)作和協(xié)調，其職責是幫助減輕可預防傳染病的負擔。向其他機構提供全面的報告、公正的建議和專(zhuān)門(mén)知識，以查明和應對**系統的缺陷，使**對所有人更安全、更有效。

       國家**計劃(NVP)于2010年建立，是21世紀**和免疫企業(yè)的主要路線(xiàn)圖。NVP制定了一項綜合戰略，通過(guò)以下五個(gè)總體目標來(lái)加強**接種的各個(gè)方面： 開(kāi)發(fā)新的和改進(jìn)的**；加強**安全體系建設；支持溝通以加強知情的**決策；確保美國推薦**的穩定供應、獲取和更好的使用；通過(guò)安全有效的**接種，增加全球對死亡和疾病的預防。

       **從研發(fā)到被接種主要由三個(gè)部門(mén)負責：美國國家衛生研究院（NIH）， 疾病控制和預防中心（CDC），食品和藥物管理局（FDA）。此外還設有衛生資源和服務(wù)管理（HRSA）。此外，美國獨立組織ACIP在其中也扮演著(zhù)不可忽視的角色。

       誕生——嚴格的實(shí)驗室和臨床試驗。在獲FDA批準前，**要經(jīng)過(guò)嚴格的實(shí)驗室和臨床試驗以確保其安全。**獲批上市是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，可能長(cháng)達10年甚至更長(cháng)時(shí)間。

       美國獨立組織ACIP為聯(lián)邦政府提供**的選擇推薦以及注射周期計劃包括劑量及禁忌癥，它的目標即是減少免疫疾病的發(fā)生率以及保證**和相關(guān)生物產(chǎn)品的使用安全。

       ACIP通常有共15名成員，分別為以下領(lǐng)域的專(zhuān)家：**接種，公共衛生；免疫生物學(xué)，及其他免疫醫學(xué)臨床實(shí)踐；**臨床及實(shí)驗研究；**安全性及有效性評估；**接種項目客戶(hù)／社區／社會(huì )角度方面(消費者代表)（至少在此領(lǐng)域有一個(gè)專(zhuān)家）。

       藥品篩選流程：ACIP一年開(kāi)三次會(huì )議，會(huì )議開(kāi)啟通知以及會(huì )議日程討論事項，按照聯(lián)邦咨詢(xún)委員會(huì )法（FACA），將會(huì )在《聯(lián)邦公報》公開(kāi)發(fā)布。**藥品推薦選擇通過(guò)投票形式選出，會(huì )議投票將會(huì )在“當會(huì )議滿(mǎn)足八位合規ACIP成員在場(chǎng)”時(shí)發(fā)生。合規成員即是在票選中沒(méi)有利益沖突的成員。如果當場(chǎng)不足八名合規成員，ACIP執行秘書(shū)按照規章有權指派一名職權外成員頂替。會(huì )議公示公開(kāi)，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò )直播。

       2010年10月，ACIP開(kāi)始使用GRADE流程評估藥品：審查藥品的標簽及包裝，關(guān)于藥品安全性和有效性的科學(xué)說(shuō)明，藥品成本效益；審查對藥后疾病的發(fā)病率及致死率；與其它藥品公司集團產(chǎn)品進(jìn)行對比；以及藥品對于目前情況的可行性。指標評價(jià)標準分為非常差，差，一般和高。每個(gè)指標標準根據實(shí)際情況進(jìn)行調整。一旦各項指標證明了該藥品對于美國絕大部分地區利大于支（弊），該藥品被評價(jià)為A類(lèi)，或“強烈推薦”。保險公司將會(huì )被強迫為評價(jià)為A的藥品支付，并對相應人群設為官方推薦品。B類(lèi)藥品為那些部分符合標準而部分不符合標準的藥品，如果B級藥品進(jìn)入了VFC（兒童免疫**項目：由聯(lián)邦政府出錢(qián)為沒(méi)有醫保或負擔不起**費用的兒童提供免疫**）項目，同樣會(huì )被列入保險，但由主治醫師謹慎管理供應。

       為確保謹慎徹查藥品，ACIP會(huì )指派工作小組并聯(lián)同疾控中心人員以及其他免疫注射專(zhuān)家和ACIP成員一同起草藥品推薦名單，但工作小組并不參與最終投票。他們將會(huì )把藥品以及其安全信息分門(mén)別類(lèi)，并審查所有將會(huì )參與投票的藥品的有效科學(xué)信息，以便在下一次會(huì )議上展示。決議通過(guò)將在藥品與疾控中心建立一定數量的購買(mǎi)合同之后生效。

       決議還需要通過(guò)疾控中心同意，一旦經(jīng)過(guò)同意，藥品將會(huì )公布并成為美國官方免疫注射藥品。任何與藥品公司有雇傭關(guān)系，或與任何藥品有專(zhuān)利關(guān)系的人不得加入ACIP，另外，一旦發(fā)生**問(wèn)題，ACIP擁有來(lái)自聯(lián)邦政府的外職人員來(lái)介入，以及來(lái)自醫學(xué)及專(zhuān)業(yè)組織的聯(lián)絡(luò )代表。

       上市——雙重監管。**上市后，會(huì )受到來(lái)自疾控中心（CDC）和食品藥品安全局（FDA）的雙重監管。在**獲批用于公眾使用后，其安全性會(huì )繼續被監測。FDA要求所有的生產(chǎn)商在每個(gè)批次的**在上市之前要提交樣品。

       不良事件報告。VAERS收集和分析**接種后發(fā)生的不良事件的報告。任何人都可以提交一份報告，包括父母、病人和醫護人員。美國兩家醫療機構的網(wǎng)絡(luò )——**安全數據鏈(VSD)和快速免疫安全監測(PRISM)將對此進(jìn)行分析，科學(xué)家利用這些系統積極監測**的安全性。VSD可以分析超過(guò)2400萬(wàn)人的醫療信息；PRISM可以分析超過(guò)1.9億人的醫療信息。

       臨床研究。CISA是CDC和7個(gè)醫學(xué)研究中心的合作項目。CISA開(kāi)展臨床研究，以更好地了解**安全性，并確定免疫接種后不良事件的預防策略。如果安全監測揭示了有關(guān)**風(fēng)險的新信息(比如科學(xué)家發(fā)現了新的嚴重副作用)，**建議可能會(huì )改變。

       在免除接種方面，美國并沒(méi)有強制接種**，不同州有不同立法。州政府一般在孩子上公立學(xué)校前，進(jìn)行授權或免除接種。免除接種一般面向于有損壞免疫系統，對**成分過(guò)敏或有強烈抗性的人。一些州提供基于宗教原因的**豁免權，一些州則提供基于哲學(xué)思想原因的**豁免權。現如今很多家長(cháng)因為宗教以及哲神學(xué)原因去獲取接種赦免，研究者視這個(gè)情況為這些人所在地區的人類(lèi)免疫下降，并產(chǎn)生疾病爆發(fā)增長(cháng)的原因之一。

       英國：國家補償受損者，儲存運輸要求嚴格

       如何讓敏感的公眾不對**產(chǎn)生恐慌，是政府需要搞清楚的問(wèn)題。

       “免疫接種計劃的可信度在很大程度上取決于**效力和質(zhì)量的保證。不合格的**處理可能導致這些**的效力喪失或反應性增加。接種了這些**的個(gè)人可能面臨更大的疾病或死亡風(fēng)險，因為**的目的是預防疾病。因此，公眾對免疫接種計劃的信心可能會(huì )被削弱，從而使更多的生命受到威脅。” 在英國衛生部官網(wǎng)上，一份名為《**事件的指南：應對**錯誤的行動(dòng)》的指南文件里，強調了**質(zhì)量的重要性。該指南基于英國科學(xué)和公共衛生**專(zhuān)家的意見(jiàn)一致意見(jiàn)，以及澳大利亞、新西蘭、美國和世界衛生組織發(fā)布的指導方針。

       英國衛生部是歐洲的**采購方。英國政府于1948年實(shí)施 NHS(National Health Service，英國國家醫療服務(wù)體系) 醫療體系，全民免費醫療，全國所有**由衛生部和藥監局實(shí)施非常嚴格的監管，由NHS來(lái)執行。民眾所需的全部**都由衛生部統一采購，每年所需資金超過(guò)2億英鎊。

       針對**中可能出現損害的情況，英國政府于1979年出臺了《**損害補償法》，由國家補償受損害的家庭，并且賠償逐年提高，金額從最開(kāi)始的1萬(wàn)英鎊，一步步提高到12萬(wàn)英鎊。此外，英國政府還在各個(gè)方面提高標準：

       嚴格考核企業(yè)。在英國藥品行業(yè)協(xié)會(huì )登記的成員的64家，僅7家具備英國衛生部的**生廠(chǎng)商資質(zhì)。英國衛生部設有專(zhuān)門(mén)的**資質(zhì)審查、管理機構。要取得生產(chǎn)資質(zhì)，必須通過(guò)嚴格考核，如研制能力、生產(chǎn)設備、資金等，標準非常嚴格。英國還盡量避免某種**只能由一家企業(yè)生產(chǎn)的局面，防止出現短供的狀況。

       每一批次進(jìn)行檢測。英國的“藥品及保健品監管署”和“保健署”負責監管**的安全性。英國要求包括**在內的生物產(chǎn)品，每一批次在上市前都要進(jìn)行質(zhì)量和有效性檢測，只有通過(guò)該檢測才能獲批入市。檢測分兩個(gè)層次，首先由生產(chǎn)商自測，然后由歐盟認可的幾家官方藥品檢測實(shí)驗室其中的一家再次檢測。

       嚴控存儲運輸。英國對**儲存及運輸冰箱的質(zhì)量性能有很高要求，并且還要對溫度等情況做記錄，嚴格杜絕變質(zhì)的**流入市場(chǎng)。每年英國公立醫療體系在**上花費2000萬(wàn)英鎊。一臺特定儲存**的冰箱就需600~1200英鎊，一個(gè)有效的運輸儲存箱成本要300英鎊。英國衛生部制定了17頁(yè)的儲存運輸手冊，就細節做出規定。比如，**必須儲存在2~8攝氏度之間；每個(gè)冰箱都有序列號，能查到儲存的每款**，并有細致的記錄和追溯系統；每一家**倉庫儲存的**不能超過(guò)4周；儲存時(shí)要對溫度等情況做記錄，并至少一周檢查一次，過(guò)期的一律視為不合格**。

       德國：全鏈條監管

       德國在**監管上也是相當嚴謹。從**生產(chǎn)、運送、儲存到使用，德國采取全鏈條監管。

       在德國，法律不要求接種**。但有“感染保護法”等法律，規定公民有免受傳染病侵害的權利。人人有接種**的權利，且醫療機構必須報銷(xiāo)所有費用。聯(lián)邦衛生部成立了一個(gè)獨立的專(zhuān)家小組，即**接種常設委員會(huì )(STIKO)，以起草和更新**接種建議。STIKO的建議規定，通過(guò)預防傳染病，哪些免疫措施與公共和個(gè)人健康保護有關(guān)。法定健康保險的成員有資格免費獲得這些推薦免疫。

       在保障**安全方面，德國有下列幾項措施：

       專(zhuān)門(mén)監管機構網(wǎng)絡(luò )。德國以衛生部為主導，下設**常務(wù)委員會(huì )。這是一個(gè)專(zhuān)家小組，負責制定和發(fā)布**接種和**接種預約的建議。德國對**生產(chǎn)廠(chǎng)商的資質(zhì)審核十分嚴格，能獲得資質(zhì)的廠(chǎng)家僅個(gè)位數。審核標準包括研制能力、生產(chǎn)設備、資金等，還要看過(guò)去的制藥歷史等。

       中央采購制。德國采購**的流程是：由衛生部全權負責從廠(chǎng)家購買(mǎi)，之后再配送到各州市**接種點(diǎn)。**的配送也是由專(zhuān)門(mén)負責**物流的公司運輸，禁止任何其他物流公司從事**運輸。衛生部指定的專(zhuān)業(yè)物流公司目前有2~3家。

       所有**接種都由資深醫生進(jìn)行。醫生負責向病人作出全面解釋?zhuān)T如接種須知、疾病信息及接種可能產(chǎn)生的副作用等。

       中央**危機處理小組。一旦**出現問(wèn)題，處理小組會(huì )立即通過(guò)電視臺、報紙和其他平臺公開(kāi)消息，并負責召回。德國還會(huì )定期對**并發(fā)癥進(jìn)行分析，過(guò)去研發(fā)的80%的**都已不再推薦使用，包括預防天花、結核病的**。

       嚴厲懲罰。德國民眾可通過(guò)24小時(shí)**熱線(xiàn)向值班專(zhuān)家反映**接種后的各種問(wèn)題。如果情況屬實(shí)，接種者可以狀告生產(chǎn)廠(chǎng)家。德國有一原則，如果一名病人告廠(chǎng)家勝訴，那么廠(chǎng)家還可能面臨集體訴訟罪責，除了罰款，還將被退出市場(chǎng)。

       為保證**的安全，德國使用類(lèi)似于運輸“生化武器”的裝備——“**冷鏈”。**冷鏈是指，為保證**從生產(chǎn)企業(yè)到接種單位運轉過(guò)程中的質(zhì)量而裝備的儲存、運輸冷藏設施、設備。德國的**專(zhuān)用運輸車(chē)除駕駛室外，全部采用避光、密封性能好的特殊材料制成，每輛車(chē)都有防熱、防靜電、防輻射等功能。

       新西蘭：藥物不良事件獨立監測

       接種后發(fā)生不良事件，新西蘭是怎么把問(wèn)題扼殺在萌芽狀態(tài)的？

       澳洲歷史上最嚴重的**事故發(fā)生于90年前，港口城市Bundaberg的一家醫院里，21個(gè)接種了白喉（Diphtheria ）**的孩子中的18個(gè)出現了嚴重的反應。其中12個(gè)孩子在注射后的48個(gè)小時(shí)內死亡。最后被調查發(fā)現是因為冷藏條件不夠，**被金黃葡萄球菌污染污染，救命的藥最后成了毒 藥。

       1965 年，新西蘭成立了全國性的藥物不良事件監測中心。2003 年，新西蘭又成立了藥物安全監視中心（Pharmacovigilance Centre），而在藥物監控方面作用的還是新西蘭藥品及醫療器材安全管理局（New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority，簡(jiǎn)稱(chēng)Medsafe）。

       Medsafe 主要職責是管理紐西蘭全國藥物（包含**）與醫材安全，該部門(mén)屬于新西蘭衛生部，但同時(shí)又獨立執行全國藥物與預防接種不良事件的監測。任何于使用藥物或預防接種后發(fā)生不良事件的情況，都能直接通報。

       據新西蘭衛生部官網(wǎng)信息，**生產(chǎn)時(shí)遵循嚴格的程序。在一種**獲得許可使用之前，它需要經(jīng)過(guò)國際科學(xué)家的長(cháng)期測試，以確定它是否安全，是否有效。這個(gè)過(guò)程通常需要幾年的時(shí)間，包括對自愿使用它的人進(jìn)行試驗。在批準在新西蘭供應**之前，制造商必須證明質(zhì)量，證明其工作良好，其安全性要讓Medsafe。

       Medsafe 下設有藥物不良事件/反應咨詢(xún)委員會(huì )（Medicines Adverse Reaction committee， MARC），由專(zhuān)科醫師、臨床藥師、生物統計學(xué)者、基層醫師、護理人員、公衛專(zhuān)家與政府機構人員組成，針對藥物與**的安全制度，提出政策與管理建議。此外，針對**安全，另設有**安全專(zhuān)家咨詢(xún)小組（Vaccine Safety Expert Advisory Group），由感染科醫師、免疫學(xué)專(zhuān)家、**研究者、預防接種政策人員及 Medsafe 人員組成，進(jìn)行**安全事項溝通、不良事件個(gè)案討論、以及**安全相關(guān)研究等。

       當民眾使用藥物或預防接種后發(fā)生不良事件，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò )平臺，向Medsafe下屬的藥物不良事件監測中心-自主通報系統（Centre for Adverse Reactions Monitoring， CARM）進(jìn)行通報。輕微的反應，如輕微的發(fā)燒，疼痛或發(fā)紅，注射時(shí)沒(méi)有報告給CARM的情況等都可上報。任何嚴重的反應也可以記錄在國家免疫接種登記冊上。此外，民眾可通過(guò)電子郵件、電話(huà)、傳真等渠道進(jìn)行通報。

       在不良事件監測中心收到通報案件后，隨即會(huì )按照不良事件的嚴重程度進(jìn)行分類(lèi)。此外，Medsafe 對通報的每一筆不良事件都會(huì )進(jìn)行與藥物或預防接種之間之因果關(guān)聯(lián)性的評估。Medsafe 會(huì )對每一位通報者進(jìn)行回復，內容包括事件的因果關(guān)聯(lián)性評估、藥物或**相關(guān)安全性資訊、后續追蹤資訊等。

       2012年7月1日，衛生部向制藥公司轉移**的管理和采購工作。所有公共資助的**現在都列在PHARMAC的藥物時(shí)間表上(見(jiàn)www.pharmac.govt.nz)，一旦PHARMAC列出這些**，地區衛生委員會(huì )(DHBs)將負責資助這些**。

       新西蘭衛生部還發(fā)布了《2017年免疫接種手冊》，為衛生專(zhuān)業(yè)人員提供了在實(shí)踐中最安全、最有效地使用**的臨床指南。

       目前，每位新西蘭的居民都可以在任意一個(gè)私立診所或醫院接種政府補助的**，這套**的全稱(chēng)是The National Immunisation Schedule。

       加拿大：數據庫全國聯(lián)網(wǎng)

       問(wèn)題**發(fā)生之后，近期給孩子接種過(guò)**的家長(cháng)往往有這樣的擔憂(yōu)：接種的**是否屬于問(wèn)題**這一批次的？

       在加拿大，這些問(wèn)題批次每個(gè)人都可以查到。加拿大有全國聯(lián)網(wǎng)的醫療數據庫，這種數據庫有三大部分，分別記錄住院病人、診所病人和購買(mǎi)處方藥病人的信息。

       每個(gè)加拿大人都有獨一無(wú)二的醫療卡號，任何一項醫療記錄都能清晰找到時(shí)間、地點(diǎn)和負責人。所以你不論在何時(shí)、何地接種何種**，都可以查得一清二楚。如果**出現了質(zhì)量問(wèn)題，政府馬上會(huì )召回。

       由于加國**發(fā)放是由聯(lián)邦衛生部、聯(lián)邦衛生安全局和各省衛生廳共同管理，統一訂購、發(fā)放至各省衛生廳，再由各省衛生廳發(fā)放到該省專(zhuān)門(mén)接種機構。全程都是由政府操辦并計入數據庫，所以只需從該數據庫找到相應批號**所發(fā)放的地點(diǎn)和數量，以及已接種者的姓名，就可以把所有問(wèn)題**和涉及的人找出來(lái)。

       此外，加拿大衛生部官網(wǎng)還發(fā)布了《2015年全國**儲存和處理指南》，以規范**儲存和處理流程。