國家衛健委體制改革司監察專(zhuān)員賴(lài)詩(shī)卿
社會(huì )進(jìn)入新時(shí)代，健康是首要財富。改革是主旋律，近段時(shí)間醫保組建新機構，醫改開(kāi)啟新機制。“醫保組建新機構是為了進(jìn)一步完善制度，為參保人提供基本保障，確保資金合理使用、安全可控，推進(jìn)‘三醫聯(lián)動(dòng)’，為醫改提供新機制，總目標是為了實(shí)現全民醫保治理體系和治理能力現代化。” 國家衛健委體制改革司監察專(zhuān)員賴(lài)詩(shī)卿在7月4日出席2018全國藥店周暨第13屆中國制藥工業(yè)百強年會(huì )時(shí)，提到了目前業(yè)界頗為關(guān)心的醫保支付制度改革、藥品集中采購等政策的最新情況。賴(lài)詩(shī)卿強調，改革釋放了機會(huì )和希望。
醫保支付制度改革：從后付制轉變?yōu)轭A付制、包干制
“國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2017〕55號)是立足建機制的一份重磅綱領(lǐng)性文件，要求到2020年醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。”賴(lài)詩(shī)卿提到，目前按項目付費、按比例報銷(xiāo)等還存在著(zhù)一些問(wèn)題，雖然能遏制過(guò)度醫療，但也推高了藥品耗材價(jià)格，一些醫院盲目引入高端醫療設備技術(shù)，實(shí)際上醫保控費的目標仍然很難實(shí)現，利用行政手段治理藥價(jià)虛高和過(guò)度醫療成效甚微，因此，推進(jìn)醫保支付制度改革是必然的結果。
醫保支付方式分類(lèi)改革，就是從后付制轉變?yōu)轭A付制、包干制。在總額預付的基礎上，實(shí)行多元復合式醫保支付方式：一是對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費;二是對長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費;三是對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;四是對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費;五是探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。
整個(gè)改革的重點(diǎn)可以歸納為：兩個(gè)機制，三項制度，配套推進(jìn)。住院費方面，按病種付費或DRGs付費。賴(lài)詩(shī)卿提到，“按病種包干付費是國際流行的住院費用支付方式，在這種情況下，藥品耗材檢查化驗都是醫院的成本，醫保購買(mǎi)的是醫療服務(wù)，不是某個(gè)具體的藥品。”制定醫保支付標準，不是制定價(jià)格，但會(huì )影響到價(jià)格。 “醫保支付方式分類(lèi)改革要堅持總額預算管理，建立結余留用，超支合理分擔的機制。”
藥品集中采購：從國家到省級各司其職
分類(lèi)釆購針對不同藥品有不同的措施，對臨床用量大、多家生產(chǎn)的產(chǎn)品，實(shí)行雙信封帶量采購;對獨家、專(zhuān)利產(chǎn)品，開(kāi)展多方參與的國家談判;對婦兒、低價(jià)藥、大輸液、急救藥品和用量小的藥品，實(shí)行集中掛網(wǎng)直接采購;對臨床用量小市場(chǎng)短缺的藥品，進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn);對**藥品、**藥品、防治傳染病和寄生蟲(chóng)病的免費用藥、國家免疫規劃**、計劃生育藥品及中藥飲片，按國家現行規定采購。
國家集中采購試點(diǎn)，針對用量大、金額占比高、競爭不充分的藥品;同時(shí)，完善省級集中采購，如交易平臺、服務(wù)平臺、監督平臺等，政府部門(mén)需要做好規則制定、搭建平臺、管理監督。賴(lài)詩(shī)卿提到，強大的集中購買(mǎi)方(單一購買(mǎi)者)可能會(huì )導致市場(chǎng)機制失靈。因此，在做好國家到省級集中采購的任務(wù)時(shí)，也要規范GP0采購和帶量采購、鼓勵區域采購聯(lián)盟以及嚴格藥品購銷(xiāo)合同管理，按時(shí)配送，按時(shí)結算。
鼓勵創(chuàng )新研發(fā)與高質(zhì)量仿制藥的替代使用
醫改新機制是為了調控醫療服務(wù)行為，遏制過(guò)度醫療，引導醫療資源配置，更加注重醫療服務(wù)體系整體的優(yōu)質(zhì)高效，藥品使用突出藥品臨床價(jià)值導向，遏制藥價(jià)虛高。
“治療新生血管性老年黃斑變性的雷珠單抗2013年進(jìn)入中國市場(chǎng)，每支9800元，同年在國內創(chuàng )下1.33億元收入。成都康弘康柏西普上市后，雷珠單抗主動(dòng)降到7200元，降幅達26.54%。人社部藥品價(jià)格談判后，雷珠單抗又降到了5700元，降幅為20%。”賴(lài)詩(shī)卿認為，競爭是價(jià)格治理的良藥，鼓勵研發(fā)創(chuàng )新，加快審批上市，鼓勵高質(zhì)量仿制藥替代使用，有望進(jìn)一步遏制藥價(jià)虛高，突出藥品臨床價(jià)值導向。
通過(guò)質(zhì)量療效一致性評價(jià)的仿制藥在采購環(huán)節同層次，使用環(huán)節可替代，醫保支付環(huán)節同標準，這些措施都將刺激國內高質(zhì)量仿制藥爭取市場(chǎng)份額，加快推動(dòng)我國從仿制藥大國走向仿制藥強國的發(fā)展進(jìn)程。
開(kāi)啟醫改新機制，給藥店圈賦予新動(dòng)能
據米內網(wǎng)數據顯示，2017年零售藥店占據整個(gè)終端銷(xiāo)售的22.6%，增速8%，超過(guò)城市公立醫院5.8%的增速，藥店市場(chǎng)份額在不斷提升。各種醫改政策陸續釋放，零差率、藥占比、限抗限輸液、醫生多點(diǎn)執業(yè)、放開(kāi)診所限制、藥品新政、互聯(lián)網(wǎng)+等不斷釋放藥品零售需求，推動(dòng)著(zhù)藥店發(fā)展走向黃金期，同時(shí)，人口老齡化(17.3%)、城鎮化(58.52%)、慢性病為主的疾病譜(86.6%)、頻繁的人口流動(dòng)對治療性藥品需求日益旺盛。
醫改新機制對藥店圈有哪些影響?個(gè)人賬戶(hù)方面，城鎮職工醫保制度實(shí)現統賬結合模式，即統籌基金支付住院和門(mén)診大病費用，個(gè)人賬戶(hù)支付普通門(mén)診和藥店費用。數據顯示，2017年底，全國醫保個(gè)人賬戶(hù)累計結存超過(guò)6152億元。賴(lài)詩(shī)卿認為，“目前的狀態(tài)要徹底改變是很難的，會(huì )影響國家的根本，這時(shí)需要做調整，調整統籌和個(gè)人賬戶(hù)的配比關(guān)系，‘弱化’統籌‘活化’個(gè)人賬戶(hù)。”
門(mén)診統籌方面，包括特殊門(mén)診統籌、普通門(mén)診統籌，這些門(mén)診統籌未來(lái)能否進(jìn)店?賴(lài)詩(shī)卿認為，這涉及到處方管理、基金額度管理、銷(xiāo)售和患者管理，只要其中的關(guān)節能打通，實(shí)現起來(lái)應該不成問(wèn)題。
處方外流方面，數據顯示美國院外處方占比70%，我國院內處方達77%。國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)(國辦發(fā)〔2017〕13號)中提到，門(mén)診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門(mén)診患者憑處方到零售藥店購藥。在這里，重點(diǎn)要解決醫療機構處方信息，醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)共享。近段時(shí)間，廣西梧州建立第三方處方信息共享平臺試點(diǎn)，成效顯著(zhù)。
處方藥網(wǎng)售，需要達到安全與效率的平衡。目前，我國1.5萬(wàn)億藥品市場(chǎng)規模中，85%是處方藥。醫藥電商向產(chǎn)業(yè)上下游企業(yè)延伸，嵌入居民健康生活服務(wù)，形成服務(wù)居民生活需求的電商生態(tài)圈。《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的意見(jiàn)(國辦發(fā)〔2018〕26號)》提到，允許醫師在線(xiàn)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復診和在線(xiàn)開(kāi)具處方。對線(xiàn)上開(kāi)具的常見(jiàn)病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機構配送。
此外，藥店分級分類(lèi)管理、藥店新業(yè)態(tài)、新模式等，都為藥店圈賦予了新的發(fā)展機遇。慢性病藥房、DTP藥房、智慧藥房等成為熱潮，探索的關(guān)鍵是守住底線(xiàn)，不能壟斷和利益輸送。
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