ORBITA研究結果自發(fā)表后一直爭議不斷，近日，《柳葉刀》雜志更是連發(fā)9篇通訊文章，對ORBITA研究的樣本量大小、主要終點(diǎn)設計、患者類(lèi)型、統計學(xué)方法等提出質(zhì)疑，認為應謹慎解讀該研究結果，尤其是指南修訂和臨床實(shí)踐改變。同時(shí)研究者對此進(jìn)行了回應。（Lancet. 2018,392: 25 ）
ORBITA是首個(gè)在穩定性心絞痛患者中比較PCI與假手術(shù)的雙盲隨機對照試驗。研究納入200例單支血管狹窄≥70%的穩定性心絞痛患者，在接受6周藥物治療后，隨機分至PCI組（105例）或假手術(shù)組（95例）。患者病變的平均狹窄為84.4％，冠脈血流儲備分數（FFR）為0.69，瞬時(shí)無(wú)波比為0.76。隨訪(fǎng)6個(gè)月發(fā)現，兩組運動(dòng)時(shí)間分別增加28.4 s和11.8 s，組間無(wú)顯著(zhù)差異，表明PCI與安慰效應相似，挑戰了過(guò)去40年的臨床經(jīng)驗。
而中南大學(xué)湘雅醫學(xué)院周勝華等提出，PCI組運動(dòng)時(shí)間增量等參數未觀(guān)察到顯著(zhù)變化，可能由于樣本量相對較小。而且，ORBITA研究?jì)H隨訪(fǎng)6個(gè)月，無(wú)法顯示組間長(cháng)期差異。
另外，包括周勝華在內的多位學(xué)者對FFR使用提出質(zhì)疑。穩定性心絞痛患者PCI的長(cháng)期結果可能受靶血管的FFR狀態(tài)影響。FAME 2研究顯示，FFR≤0.80的病變行PCI相比藥物治療可改善長(cháng)期結果并具有高成本效益。然而，在ORBITA中，29％患者的FFR>0.80，可能會(huì )影響其有效性。
此外，有學(xué)者認為，ORBITA試驗在主要終點(diǎn)分析中存在重大統計問(wèn)題。兩組隨機前運動(dòng)時(shí)間存在明顯不平衡，PCI組比假手術(shù)組長(cháng)38 s，而基線(xiàn)運動(dòng)時(shí)間較短的患者可能在6周后運動(dòng)時(shí)間增加的更多，趨均數回歸常通過(guò)ANCOVA方法校正，而研究者使用雙樣本T檢驗。相比之下，ANCOVA方法會(huì )增加平均治療差異，縮小置信區間，并產(chǎn)生更小的P值。僅憑統計學(xué)原因，“PCI不會(huì )增加運動(dòng)時(shí)間”的結論是不合適的。
對此，研究者表示，幾位學(xué)者對樣本量計算的擔憂(yōu)毫無(wú)根據，他們似乎將事件計數試驗與測量連續變量的試驗混為一談。為了能夠檢測90 s的效果（如ACME研究），每組需要12例患者；而且不理解為什么PCI需要超過(guò)6周才能緩解狹窄，解剖和血液動(dòng)力學(xué)緩解是立即的，6周負荷超聲顯示缺血幾乎完全消除。
研究者還認為，幾位學(xué)者誤解了FFR在臨床決策和FAME 2試驗中的作用。首先，嚴重病變或缺血檢查結果陽(yáng)性時(shí)臨床上不需要FFR，FFR的作用在于不確定的病變。ORBITA的所有患者都已達到PCI的臨床標準，因此不需要臨床FFR。其次，盡管FAME 2常被視為FFR指導試驗，但其并未強制要求FFR測量。而ORBITA中對所有患者測量了FFR，且特意將FFR值在臨床相關(guān)范圍內的患者隨機分組，以研究FFR對效應值的影響。
統計學(xué)方法方面，雖然ANCOVA更適合獲取的數據分析，但分析方法是在獲取數據之前預先指定的。
原標題：爭論｜ORBITA研究指出，穩定性心絞痛PCI與安慰組等效？柳葉刀連發(fā)9文質(zhì)疑……
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