醫藥代表實(shí)行登記備案管理，不允許在醫院內自由活動(dòng)、隨便接觸醫務(wù)人員，只能在規定時(shí)間、規定地點(diǎn)、接觸規定人員，要有記錄。以上規定被業(yè)內稱(chēng)為藥代的“三定一有”。
今年，天津某三甲醫院又被曝光，依然有醫生收取藥物回扣。于是，醫藥代表賄賂醫生再次被推上輿論的風(fēng)口浪尖，天津衛計委在上海備案制的基礎上再下“猛藥”，推出了“三定二有”，即還必須加上醫生拜訪(fǎng)流程記錄。近日，北京衛計委發(fā)布通知，干脆通告所有醫院恕不接待醫藥代表。
大城市大醫院為主
回放這些規定出臺的“導 火 索”，幾乎所有事件都發(fā)生在大城市的大醫院。從中國藥品銷(xiāo)售終端分布來(lái)看，根據CFDA南方醫藥經(jīng)濟研究所數據：2017年中國處方藥公立醫院終端（二級以上公立醫院）所占市場(chǎng)規模已達16118億元的68%，2010年以來(lái)藥品銷(xiāo)售增長(cháng)的主要市場(chǎng)依然是公立非基層醫院。雖然2015年起，公立醫院藥品份額略有下降，但總體考量，近幾年由于進(jìn)口及合資藥品在中標醫院的采購量出現較大幅度下降，本地產(chǎn)品上升較大，按藥品使用單位計算，中國藥品醫院終端銷(xiāo)售依然增長(cháng)明顯。可見(jiàn)，大城市的大醫院占據了藥品三大終端近70%的市場(chǎng)份額，非常誘人。
再來(lái)看看我國注冊醫生的人數。據媒體統計報道，我國現有注冊醫生264萬(wàn)，如果刨去非臨床一線(xiàn)醫生（基本不處方），如醫院行政管理人員，再刨去醫藥代表不感興趣的私人診所、鄉村衛生診所等基層醫院，外加部分早已跳出行業(yè)的“僵尸”醫照，實(shí)際在一線(xiàn)行醫，或醫藥代表非常感興趣的目標客戶(hù)最多100萬(wàn)。
從我國醫藥代表的構成看，據有關(guān)方面統計及媒體報道，保守估計目前醫藥代表總數已達300萬(wàn)。但實(shí)際隱形人數可以大膽估計，將遠遠高于這個(gè)數。這就意味著(zhù)，一個(gè)目標醫生至少被3個(gè)以上醫藥代表盯著(zhù)“產(chǎn)量”。據筆者不完全統計，大城市三甲醫院一個(gè)副主任醫師至少被10個(gè)以上醫藥代表盯著(zhù)出銷(xiāo)量。
再者，約占醫院銷(xiāo)售90%以上份額的藥品為仿制藥，其中有90%以上為低端仿制藥，即在國內上市20年以上，每個(gè)品種市場(chǎng)上至少有10家以上企業(yè)重復生產(chǎn)，完全同質(zhì)化競爭。中國藥廠(chǎng)數量目前保有量在6000家左右，其中80%左右的營(yíng)銷(xiāo)模式是區域性外包銷(xiāo)售。據筆者所知，普遍營(yíng)銷(xiāo)費用（不含銷(xiāo)售員人工費用）至少25%，按市場(chǎng)銷(xiāo)售值計算就是至少4000億元的費用，有非常大的“遐想空間”。
定營(yíng)銷(xiāo)費用范圍
只要有這些操作空間存在，醫藥賄賂式營(yíng)銷(xiāo)就很難禁止。畢竟這種營(yíng)銷(xiāo)方式短平快，溝通和實(shí)施沒(méi)有邊際成本，推廣人員也不需要專(zhuān)業(yè)技能和培訓。況且，當今互聯(lián)網(wǎng)如此發(fā)達，溝通方便，支付渠道多樣，光靠“三定一有”恐難杜絕“帶金”銷(xiāo)售，查到的也只是九牛一毛。事實(shí)上，低端仿制藥機理清晰，療效明確，根本不用推廣，可是市場(chǎng)競爭如此激烈，不靠這種短平快的手段，靠什么？
筆者認為，解決這一問(wèn)題需要國家全方位的解決思路。今年實(shí)行的仿制藥一致性評價(jià)將淘汰相當一部分企業(yè)。質(zhì)量是藥品的生命，藥品質(zhì)量標準沒(méi)有，只有更好，建議國家在GMP的基礎上進(jìn)一步推行cGMP標準，加大飛行檢查力度，關(guān)、轉、停一批達不到標準的小藥廠(chǎng)。
目前，我國仿制藥的產(chǎn)能已經(jīng)遠遠高于市場(chǎng)真實(shí)需求。作為制造業(yè)大國，我國成品西藥大部分都沒(méi)有達到出口國外標準。據筆者了解，目前我國沒(méi)幾家藥廠(chǎng)生產(chǎn)能力是飽和的，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)能的藥廠(chǎng)沒(méi)有得到市場(chǎng)機制的保護和激勵。當然，國家對醫院補償機制不全和缺失是以藥補醫需求存在的土壤。藥廠(chǎng)過(guò)多，質(zhì)量魚(yú)龍混雜依然必須由市場(chǎng)規律來(lái)解決，市場(chǎng)經(jīng)濟的精髓就是優(yōu)勝劣汰及規范有序的競爭。
有關(guān)部門(mén)可以根據藥物研發(fā)過(guò)程制定相關(guān)的營(yíng)銷(xiāo)費用范圍，如創(chuàng )新藥、首仿藥及一般仿制品制定相應的營(yíng)銷(xiāo)費用研發(fā)成本。對藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，目前的“兩票制”“營(yíng)改增”還有細化和進(jìn)一步規范的空間，通過(guò)市場(chǎng)機制及合規管理導向解決市場(chǎng)惡性競爭的問(wèn)題，杜絕“帶金”銷(xiāo)售。
設“醫藥代表開(kāi)放日”
大數據時(shí)代充分利用好醫保大數據。今天，醫保已經(jīng)涵蓋國人98%的人群。僅從這些醫保大數據中，我們就可研究臨床藥物需求及使用的規律。這些大數據不僅是合理用藥的指南、精準化和個(gè)性化治療用藥和安全用藥的依據，更是藥物經(jīng)濟學(xué)、真實(shí)世界藥物研究的寶貴財富。
在此基礎上，省城一級如能做到招標平臺上的醫院帶量采購，這是真正解決醫藥代表進(jìn)院進(jìn)行“不良推廣”的方式。上海最近公布的帶量采購就是一個(gè)良好的開(kāi)端：一致性評價(jià)通過(guò)一個(gè)，上海就帶量采購一個(gè)。上海帶量采購“重在質(zhì)量?jì)?yōu)先”的思路拿捏得十分精準，一致性評價(jià)的本質(zhì)就是將國內仿制藥提高到和原研質(zhì)量等同的層次，上海抓住這一點(diǎn)是明智的選擇。
另外，還可以借鑒大病醫保的做法，抑制不合理或過(guò)度用藥，如比對上年使用或采購量，不合理的超出部分就是次年采購的降價(jià)依據，這樣才能淡化醫藥代表的所謂“指標”。
從醫院的角度講，真正具有學(xué)術(shù)推廣、可提高臨床醫生學(xué)術(shù)水平的學(xué)術(shù)活動(dòng)應該扶持，絕不能“一概恕不接待”。國內外經(jīng)驗都告訴我們，一個(gè)好藥除了研發(fā)和生產(chǎn)，專(zhuān)業(yè)化的醫藥代表臨床推廣環(huán)節必不可少，更是臨床醫生繼續教育的重要組成之一。
醫藥代表職業(yè)是國家承認的合法工種，他們的勞動(dòng)理應得到社會(huì )承認，他們的行為規范絕不能靠幾個(gè)“定”和幾個(gè)“有”粗暴規定。筆者建議，醫院設置一定時(shí)間的醫藥代表開(kāi)放日，在規定的地點(diǎn)、規定的時(shí)間友善地接待他們，給他們闡述宣傳自己產(chǎn)品的機會(huì )。
對醫藥代表而言，國家整改醫藥銷(xiāo)售的方式和機制日益完善，簡(jiǎn)單粗暴的給錢(qián)方式終將被淘汰，企業(yè)學(xué)術(shù)推廣的要求將越來(lái)越高。
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