“醫保是醫療衛生行業(yè)的重要引導力量。醫保后付制在被動(dòng)推動(dòng)醫院發(fā)展，而醫保預付制對醫院發(fā)展舉足輕重。”6月10日，清華大學(xué)醫院管理研究院楊燕綏教授在“理解中國醫療體系”系列課程上，從醫保的時(shí)代升級與作用到“金華案例”，以點(diǎn)帶面詳解醫保治理與醫院發(fā)展的關(guān)系。
信息不對稱(chēng) 倒逼醫保機制質(zhì)變
1998-2014年，我國完成了從免費型勞動(dòng)保險向繳費型社會(huì )醫療保險的轉型，逐步建立起了新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保三大體系，為城鄉居民構建了世界的基本醫療保障安全網(wǎng)。其中，費基費率、起付封頂、三目錄、兩定點(diǎn)、市級統籌、總額控制和后付制等制度，在這15年中逐漸日趨成熟。
這一時(shí)期的醫保建設，基本實(shí)現了“全覆蓋”，讓更多患者看得起病，報銷(xiāo)方式也簡(jiǎn)單易行。“但此時(shí)醫保無(wú)法走進(jìn)醫院，總額控制雖抑制了過(guò)度醫療，但其信息不對稱(chēng)也慫恿了大處方的出現。”楊燕綏解釋道，
質(zhì)變轉折點(diǎn)發(fā)生在2014年下半年，以8月人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險醫療服務(wù)監管的意見(jiàn)》為分水嶺，開(kāi)啟了醫保綜合治理的創(chuàng )新期。文件提出醫保要對醫療行為參與監督，要求引入智能審核工具，開(kāi)展制訂預付標準系統。
“這一規定找到與醫療機構和醫務(wù)人員對話(huà)的途徑，解決了醫保人員與醫務(wù)人員之間信息不對稱(chēng)問(wèn)題。”楊燕綏表示。自此，醫保從管基金到建機制，發(fā)揮了引擎作用，建立了綜合治理機制，從總額控制向預算控制轉變，從后付制到預付制轉變。
放水養魚(yú) 讓醫療機構之間產(chǎn)生競爭
2017年，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》。文件指出，有條件的地區可積極探索將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。這一規定引導醫療保險進(jìn)入激勵相容的支付方式改革。
對于醫保醫療綜合治理對醫院發(fā)展都體現在哪些方面，楊燕綏分別從宏觀(guān)、中觀(guān)、微觀(guān)三個(gè)維度進(jìn)行了詳細解讀。
從宏觀(guān)看地區調控。建立區域性醫保基金支出預算和總額控制指標，放開(kāi)對醫療機構制定的付費總額，調控區域醫療費用和醫保基金支出合理增長(cháng)。楊燕綏舉例說(shuō)明：“好比在池子中放水養魚(yú)，讓醫療機構之間產(chǎn)生競爭”。
從中觀(guān)看資金分配。建立社會(huì )醫療保險構成醫患保之間的社會(huì )契約關(guān)系，堅持同地同病同價(jià)的原則，將點(diǎn)數法與疾病組（DRG）對接，結余留用，分擔合理超支，自負不合理超支。
從微觀(guān)看醫療機構發(fā)展。建立激勵醫療機構內生控制成本和改善服務(wù)質(zhì)量的競爭機制，最終讓提供合理醫療服務(wù)的醫療機構和醫生受益。醫院根據病種預付制制定事業(yè)發(fā)展規劃、預算以及現金流。同時(shí)，醫院可以把診斷費用轉化為成本，在醫、藥、護、技、管上進(jìn)行控制和分配。
金華醫保支付改革破題三醫聯(lián)動(dòng)
2018年5月，浙江省金華市亮出2017年度醫保支付方式改革的成績(jì)單：患者醫保外個(gè)人自付比例為34.07%，同比下降0.80%，在浙江省內。成績(jì)背后，始于2016年7月金華率先實(shí)施“病組點(diǎn)數法”多元復合式醫保支付方式改革。
該市根據市區42家住院定點(diǎn)醫療機構前18個(gè)月21萬(wàn)余住院患者的病例數據，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個(gè)付費病組，病組價(jià)格由病組成本水平和各個(gè)醫院的成本水平以及當年醫保支出基金預算動(dòng)態(tài)形成，這套動(dòng)態(tài)價(jià)格形成機制被稱(chēng)為“病組點(diǎn)數法”。
在楊燕綏看來(lái)，金華不是第一個(gè)對醫保支付方式改革的地區，卻是走得最遠的。回顧金華“病組點(diǎn)數法”改革大致分為四步。
第一步，編制年度預算總額，合理控制基金支出增長(cháng)率水平。
其中，增長(cháng)率根據國家相關(guān)文件要求控制在10%以?xún)龋唧w數值根據GDP、人頭增長(cháng)、CPI等因素，以及結合省醫療費用增長(cháng)控制指標，經(jīng)過(guò)相關(guān)利益方進(jìn)行協(xié)商談判來(lái)確定2016年度為7.5%，大體與2016年金華市的GDP增漲水平相當。根據增長(cháng)率，金華通過(guò)上一年的住院醫保基金支出額，計算出2016年度的年度住院醫保基金支出（含轉外就醫）預算總額，共8.53億元。年度預算總額不分解到每個(gè)醫療機構，而是作為本市全部試點(diǎn)醫療機構的整體預算來(lái)看待。
第二步，采用“病組點(diǎn)數法”精準付費。
首先，分組的確定采用科學(xué)測算與談判相結合的方式。根據國內外專(zhuān)家經(jīng)驗，結合本地實(shí)際情況根據測算先制定初步的分組。在已有的625個(gè)疾病分組基礎上，根據國際標準建立分組器，確定每個(gè)樣本病歷的病種。最后，確定疾病分組支付標準。將每個(gè)病種中的病例樣本價(jià)格進(jìn)行計算，確定平均價(jià)格（包含自費費用）。
與此同時(shí)，確定病組點(diǎn)數與病組之間的費用比例關(guān)系。經(jīng)過(guò)統計計算，得到全市所有疾病的平均住院費用數據，以此為基準度量衡，而病組的平均住院費用也可以統計得出，由此可計算出每個(gè)病組的基準點(diǎn)數。
第三步，按醫療服務(wù)點(diǎn)數合理分配預算基金。
根據年初預算與全市醫院總點(diǎn)數，計算出每個(gè)點(diǎn)數對應的醫保資金，進(jìn)而得出每家醫療機構所分得的總醫保資金，結余的醫保資金醫院可以留用，而超過(guò)預算資金的部分則由醫院自行承擔。
第四步，對醫療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，遏制過(guò)度醫療，更要防范服務(wù)不足。
金華的智能監控體系從2015年開(kāi)始在全市實(shí)施，包含了事前信息查閱、事中診間審核、事后智能審核、醫保醫師管理、臨床知識庫、藥品電子監管碼、全體庫存監督等醫保、醫療和醫藥等各方面，并對醫療質(zhì)量評價(jià)進(jìn)行了探索，為病組點(diǎn)數法的實(shí)施提供了技術(shù)支持。
楊燕綏認為，金華以醫保為引擎，融合總額預算、DRG、點(diǎn)數法付費及全數據全周期智能審核的多維復合式變革，對于國內醫保支付方式調整、三醫聯(lián)動(dòng)部署的破題之意，已經(jīng)初步顯現。
改革實(shí)施一年多，金華市醫療機構質(zhì)控管理績(jì)效全面提升，醫院主動(dòng)控費能力、精準控費能力進(jìn)一步增強，其中最明顯的是醫保基金扭虧為盈。
宏觀(guān)上，金華建立了醫保基金預算與合理增長(cháng)的調控機制，實(shí)現區域醫保基金支出合理增長(cháng)。數據顯示，金華市在2012年 ，醫保基金支出年均增長(cháng)率14%左右，2014年，市區職工醫保基金出現當期資金缺口，2016-2017年，實(shí)際醫保基金支出增長(cháng)率為7.11%，比上年降低1.59%，結余311萬(wàn)元。
中觀(guān)上，金華建立了基于DRG協(xié)議定價(jià)和點(diǎn)數分配的醫保基金收支平衡長(cháng)效機制。形成了醫保、醫院、醫生、患者四方認同的成本“標尺”，打破醫院級別暫考慮醫院病組成本系數，支持醫療機構進(jìn)行規劃與預算，主動(dòng)控制成本逐漸接近平均值。
微觀(guān)上，金華市建立了醫療結構控制成本、提高質(zhì)量、良性競爭的引導機制。2017年的數據顯示，醫院主動(dòng)控費意識效果明顯。醫院利用病組作為成本比較工具，實(shí)現病組精準控費。醫保和醫療的對話(huà)機制逐步形成。
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