近日，廣東省藥交平臺發(fā)布《關(guān)于做好我省醫療機構藥品交易“兩票制”相關(guān)工作的通知》，這意味著(zhù)醞釀了11年的兩票制，在經(jīng)歷了6個(gè)月過(guò)渡期的廣東，終于實(shí)質(zhì)性地進(jìn)入了執行期。

       截至2018年1月，全國有31個(gè)省份發(fā)布了藥品“兩票制”實(shí)施方案；截至2018年6月，除北京、新疆、貴州等少數幾個(gè)省份，其余省份均已陸續開(kāi)始執行兩票制。

       兩票制是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票，壓縮藥品流通環(huán)節，降低流通成本，進(jìn)而降低藥價(jià)，這一政策的引導下，醫藥流通的供應鏈模式正在改變。

       “代理層級越多，層層加碼的銷(xiāo)售費用和各種行賄回扣疊加在一起，會(huì )使藥品價(jià)格變得非常昂貴。‘兩票制’在大大縮短藥品流通環(huán)節和規范藥品流通秩序的過(guò)程中，打擊藥品流通中‘走票與洗錢(qián)’等不規范行為。”6月12日，一位央企政府事務(wù)代表告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，隨著(zhù)營(yíng)改增等其它政策的實(shí)施，藥品流通行業(yè)的運營(yíng)將更加透明，盈利也將趨于規范，我國醫藥行業(yè)的洗牌正在深入推進(jìn)中。

       行業(yè)集中度提升

       “兩票制”首發(fā)于2007年《廣東省醫療機構藥品陽(yáng)光采購實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》，但當時(shí)受到30多家企業(yè)聯(lián)名抵制，不了了之。直到2017年1月9日，國家衛計委印發(fā)《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，宣告全國“兩票制”的開(kāi)始。

       “始發(fā)”的廣東也再度迎來(lái)破冰，兩票制進(jìn)入施行期。“廣東省實(shí)行‘兩票制’對我國醫藥流通市場(chǎng)改革具有里程碑式的意義。”招商證券吳斌團隊在其研報中指出，廣東省醫藥市場(chǎng)體量龐大，2016年藥品流通行業(yè)銷(xiāo)售規模為1603.03億元，占全國總銷(xiāo)售額的8.72%，居全國首位；近5年復合增長(cháng)率為17.17%，也高于全國同期水平。此番廣東省全面實(shí)行“兩票制”前，已進(jìn)行了為期半年的過(guò)渡期，但預計正式推行后仍會(huì )對省內市場(chǎng)帶來(lái)一定沖擊，對于調整不太順利的企業(yè)，可能業(yè)績(jì)會(huì )出現較大波動(dòng)。另外，受“兩票制”影響，省內的小型醫藥商業(yè)企業(yè)的生存環(huán)境會(huì )更加嚴峻，對國藥一致等省內大中型企業(yè)可能是趁勢提高市占率的機會(huì )。

       這種分析是兩票制推行對行業(yè)影響的縮影。全國范圍內推行“兩票制”后，最直接的影響表現在三個(gè)方面，上述央企事務(wù)代表指出，首先，該政策壓縮了藥品流通環(huán)節，行業(yè)中起流通作用的醫藥分銷(xiāo)公司的調撥業(yè)務(wù)會(huì )受到限制，以代理和過(guò)票為主的中小型醫藥商業(yè)公司會(huì )衰落。但具有“物流、資金流和信息流”一體化的醫藥商業(yè)公司，按照中標價(jià)格將藥品賣(mài)給醫療機構，兩票制對其影響不大。

       這種影響下，醫藥行業(yè)的集中度已大幅提升。對比國外市場(chǎng)，我國醫藥流通行業(yè)的特點(diǎn)是整體行業(yè)集中度較低，分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )較分散，且地域差異明顯。全國共有藥品生產(chǎn)企業(yè)5065家、接近2萬(wàn)億藥物使用規模、13508家代理商。其中，代理商中大部分都是區域性企業(yè)，大都覆蓋本省范圍，市場(chǎng)占有率較低。全國性的流通龍頭僅國藥控股、華潤醫藥、上海醫藥與九州通四家。上述事務(wù)代表人指出，兩票制的推行，倒逼中小型企業(yè)向大型企業(yè)靠攏，通過(guò)重組兼并等方式，大大提升藥品配送的集中度，加速醫藥行業(yè)洗牌。

       洗牌已在推進(jìn)，國內原來(lái)眾多的醫藥公司要么被大公司兼并重組，要么成為科工貿一體化大型生產(chǎn)企業(yè)的“兩票制”醫藥商業(yè)公司，要么就申請歇業(yè)或者停業(yè)。

       以在全國范圍內率先推行“兩票制”的福建省為例，全省公立醫療機構藥品配送企業(yè)通過(guò)公開(kāi)遴選，最后確定11家配送企業(yè)，數據顯示，福建省藥品流通配送商數量已由2012年的176家，減少到2016年的40家，77%的配送商已經(jīng)“消失”。而按照規劃，最終，全國醫藥商業(yè)企業(yè)的數量可能只保留2000多家，也就是說(shuō)，將有11000多家代理商或消失。

       醫藥商業(yè)流通行業(yè)的競爭格局短期內預計會(huì )是“全國龍頭+區域龍頭+偏遠散戶(hù)”的競爭格局。湖北一藥企策略負責人也表示，一些散戶(hù)或自然人會(huì )逐步被全國龍頭或區域龍頭整合，最終形成“全國龍頭+區域龍頭”的競爭格局。

       行業(yè)集中度帶來(lái)的市場(chǎng)效應也顯現出來(lái)。各上市醫藥商業(yè)流通企業(yè)公布的2018年第一季度報告顯示，除個(gè)位數的藥企營(yíng)收持平或下滑外，其他醫藥商業(yè)流通上市企業(yè)業(yè)績(jì)繼續增長(cháng)，而主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤方面均呈上漲趨勢。

       規范化推行

       “‘兩票制’還讓藥品的價(jià)格暴露在陽(yáng)光下。藥品行業(yè)一直存在‘全國總代理、省級代理、地級市和區縣級代理以及分醫院代理’的代理模式。”上述央企政府事務(wù)代表表示，層層加價(jià)導致藥品價(jià)格虛高現象嚴重。兩票制后，代理銷(xiāo)售模式就無(wú)法繼續走票或者過(guò)票，再加上國家稅務(wù)總局金稅三期系統的運營(yíng)，借此打擊了行業(yè)偷稅漏稅行為。對醫療機構來(lái)說(shuō)，“兩票制”因要求配送企業(yè)必須提夠生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)出的第一票發(fā)票和隨貨同行單，這樣對藥品流向管理更加嚴格，能夠打擊假劣藥品流入醫療機構，確保醫療機構臨床用藥安全性。行業(yè)也朝著(zhù)規范化、現代化和集約化的方向發(fā)展。

       這種方向要順利實(shí)施也并非一躇而就。

       在執行方面，部分省份突破政策界限，與國家要求不符，上述策略負責人表示，有些地方則出現一定地方保護傾向，多倉協(xié)同、跨區域配送等政策落實(shí)不到位；部分區域的醫療機構配送權被特定企業(yè)壟斷。

       民生證券研報中指出， 我國兩票制覆蓋面積廣，僅試點(diǎn)方面就涉及11個(gè)省份200個(gè)城市。從公開(kāi)的政策來(lái)看，各省之間具體政策差異較大，重慶、海南、廣西、云南向工業(yè)開(kāi)口較多，江蘇向商業(yè)開(kāi)口較多。安徽兩票制政策與國家版本最為類(lèi)似，而陜西由醫療機構主導配送企業(yè)選擇，與醫改方向有所偏差；重慶和江蘇兩票制政策存在爭議，重慶放開(kāi)全國總代理， 在某種程度上延續了過(guò)去的購銷(xiāo)結構；青海的政策藥店為商業(yè)全覆蓋+獨家配送；浙江對“兩票”的認定最為嚴格，將來(lái)有可能會(huì )被借鑒。雖然出于各省不同的訴求，細則上有所不同，但總體而言，各省兩票制推進(jìn)進(jìn)度符合預期。

       “兩票制”票數界定成關(guān)鍵，上述研報還指出，目前，“兩票制” 的落地仍然面臨著(zhù)醫療機構驗票、配送費提高以及影響零售藥店發(fā)展等諸多問(wèn)題，其中能否將全國總代理視同工業(yè)是目前亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題，部分難題仍需時(shí)間進(jìn)一步解決。

       北京鼎臣醫藥管理咨詢(xún)中心創(chuàng )始人史立臣則表示，兩票制由國家政策層面強制推行，落地并不存在明顯的障礙。但在實(shí)際操作上，偏遠地區是否執行兩票制有待商榷。因為在偏遠地區和基層醫療體系推行會(huì )成本較高且難度大，事實(shí)上由自市場(chǎng)調配的定價(jià)配送，會(huì )更有效地提升效率，節約社會(huì )總成本。此外，全國總代理是否算入兩票制中的一票還待討論。目前各省的標準正在跟國家標準統一，即全國總代理算入兩票制中的一票。

       從市場(chǎng)表現來(lái)看，不少大型流通企業(yè)的調撥業(yè)務(wù)出現一定幅度的下滑。在兩票制的運行規則下，制藥企業(yè)直接向當地醫藥公司發(fā)貨，中間調撥環(huán)節被取消后，對傳統大型流通企業(yè)的調撥業(yè)務(wù)造成一定沖擊。區域性醫藥流通龍頭企業(yè)人民同泰在2017年年報中透露，受兩票制影響，公司商業(yè)調撥業(yè)務(wù)營(yíng)業(yè)收入16.72億元，同比下滑34.24%。上述策略負責人也指出，小型流通企業(yè)配送的藥品退出醫院還有一定的時(shí)間，全國龍頭醫藥商業(yè)流通企業(yè)的業(yè)務(wù)更替所帶來(lái)的業(yè)務(wù)增長(cháng)需要契機。

       兩票制執行后，受益于行業(yè)集中度提升，藥企迎來(lái)銷(xiāo)售收入增長(cháng)的同時(shí)，銷(xiāo)售費用顯著(zhù)增長(cháng)，在營(yíng)收中的占比提高。據不完全統計，139家醫藥上市公司的2017年報中披露，共計123家企業(yè)的銷(xiāo)售費用較去年實(shí)現增長(cháng)。其中，增長(cháng)額超過(guò)1億元的有62家，約占一半。從增長(cháng)額度來(lái)看，復星醫藥、華潤三九等龍頭企業(yè)居前。從增長(cháng)幅度來(lái)看，部分藥企銷(xiāo)售費用漲幅呈倍數增長(cháng)。2017年，靈康藥業(yè)銷(xiāo)售費用5.39億元，較上年同期增長(cháng)約9倍；福安藥業(yè)2017年的銷(xiāo)售費用為5.83億元，較上年同期增長(cháng)逾3倍；雙鷺藥業(yè)2017年的銷(xiāo)售費用為3.69億元，較去年同期增長(cháng)約3.5倍。

       ”與此同時(shí)，這些企業(yè)的營(yíng)收也出現不同程度的上漲，行業(yè)增速明顯。“上述策略負責人指出，商務(wù)部數據顯示，2017年，我國醫藥產(chǎn)業(yè)中規模以上醫藥企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入29826.0億元，同比增長(cháng)12.2%，恢復至兩位數增長(cháng)，對比2016年，增速提高2.3個(gè)百分點(diǎn)，而企業(yè)和行業(yè)的成績(jì)與行業(yè)的變革關(guān)系頗大。