近日，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（CSCO）指南大會(huì )在南京召開(kāi)。大會(huì )新發(fā)布的指南中，《2018.V1版頭頸部腫瘤診療指南》位列其中，這是CSCO首部頒發(fā)頭頸部腫瘤診療指南。
該指南是一部實(shí)用性強的指南，同時(shí)也是一部充分遵循循證證據的指南。指南推薦的治療方案，特別是化療方案，所采用的循證證據級別都較高。這些方案對專(zhuān)門(mén)從事頭頸部腫瘤專(zhuān)科診治的醫生來(lái)說(shuō)并不陌生，但對大部分醫生可能有進(jìn)一步了解的必要。該部指南對這些方案作出推薦，能夠進(jìn)一步規范該疾病的臨床治療。
針對這一人群和臨床問(wèn)題，就涉及腫瘤分期和順鉑適應證這兩個(gè)分層因素。與此同時(shí)，還需要考慮患者的意愿，如果患者強烈拒絕喪失喉功能，同期放化療無(wú)疑是合理的治療手段；如果患者具有一定的保喉意愿，可以采用誘導化療的模式，根據腫瘤的敏感性決定后續治療手段。因此，本指南特別強調關(guān)鍵性的分層因素，從而更準確有效地指導臨床治療。
亮點(diǎn)一
頭頸腫瘤指南強調多學(xué)科診治指南
頭頸腫瘤是非常復雜的腫瘤類(lèi)型，也是所有腫瘤中最依賴(lài)多學(xué)科聯(lián)合診治（MDT）的腫瘤類(lèi)型。頭頸腫瘤特別是頭頸鱗癌的治療模式涉及外科、放療科和腫瘤內科，而即便是外科也涉及頭頸外科、耳鼻喉科和口腔頜面外科，因此各個(gè)學(xué)科之間既存在合作也存在競爭。一直以來(lái)國內頭頸腫瘤的治療通常以外科為主導，但放療在早期根治、術(shù)后輔助、器官保留等方面具有重要的價(jià)值。
亟待MDT治療模式
腫瘤內科在頭頸腫瘤的治療近年來(lái)得到了廣泛的關(guān)注，除了傳統的藥物聯(lián)合放療增敏以外，誘導化療的應用也為一部分有意愿保留喉功能的患者提供一種新的治療模式。而對于復發(fā)轉移性頭頸腫瘤，靶向和免疫治療的進(jìn)展也顯著(zhù)改善了這些患者的生存期和生活質(zhì)量。因此，國外在診治頭頸腫瘤特別是局晚期患者時(shí)多采用MDT的模式，目的在于根據患者的年齡、疾病特征和治療意愿等因素在治療全程合理有序地組合多學(xué)科治療模式，從而程度改善治療效果。
很多國外的指南都強調，無(wú)論采用哪種治療模式，多學(xué)科聯(lián)合治療是的選擇。
指南推動(dòng)MDT進(jìn)程
而在國內，除了腫瘤專(zhuān)科醫院具有相對成熟的MDT診治模式外，大部分醫院對此嚴重缺乏。而且，目前的各個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì )也大多針對單一學(xué)科，發(fā)布的指南或共識往往局限于本學(xué)科，從而導致很多基層醫生缺乏頭頸腫瘤的多學(xué)科治療觀(guān)念。因此本指南在制訂之初就確定了這一原則，編寫(xiě)組成員的學(xué)科也充分體現了多學(xué)科，并且吸納了來(lái)自二線(xiàn)城市的專(zhuān)家參與。本指南的三位執筆人分別來(lái)自外科、放療科和腫瘤內科，在具體編寫(xiě)過(guò)程中充分討論，并經(jīng)過(guò)其他專(zhuān)家的審閱，最終完成了這部涉及多學(xué)科的CSCO頭頸腫瘤指南。
亮點(diǎn)二
采用表格化和分級別專(zhuān)家推薦的模式
表格化指南更人性
以往國內外的指南大多采用綜述的撰寫(xiě)形式、這種形式內容詳實(shí)但不利于閱讀，也不利于在短時(shí)間內用于指導臨床工作。國內比較流行的美國NCCN指南雖然采用流程圖的形式，但疾病分層過(guò)于復雜，并不適合中國的國情。
CSCO指南的編寫(xiě)原則就是表格化和注釋相結合的形式，突出臨床實(shí)用性。對于具體臨床建議以原則性推薦為主，避免某些治療手段的細節，從而避免不必要的爭議。
頭頸腫瘤的指南同樣遵循這一指南，并且發(fā)揚光大。舉例來(lái)說(shuō)：早期頭頸腫瘤如口咽癌、喉癌和下咽癌的治療既可以采用根治性手術(shù)也可以采用根治性放療，本指南將這兩種治療模式采用并列，并且在注釋部分對此分別將以簡(jiǎn)單介紹。
分級別推薦是創(chuàng )新之處
國外的指南通常根據臨床證據級別的高低進(jìn)行專(zhuān)家推薦，但鑒于國內的國情，很多治療手段無(wú)法實(shí)施，很多治療藥物無(wú)法獲取。有時(shí)即便是某個(gè)藥物已經(jīng)在國內上市，但并無(wú)針對性的適應證或者由于價(jià)格昂貴且未納入醫保導致很多患者根本無(wú)法使用。
因此CSCO指南的1級專(zhuān)家推薦充分考慮到上述問(wèn)題，規定了這部分推薦的內容既要有較強的循證依據，同時(shí)也要充分考慮到可及性。在頭頸腫瘤的治療中，抗表皮生長(cháng)因子受體（EGFR）治療是重要的靶向治療模式，西妥昔單抗具有良好的放療和化療協(xié)同效應，是局晚期和復發(fā)轉移患者的治療金標準。但在國內，目前西妥昔單抗的適應證僅針對晚期結直腸癌，并且在國內大部分省、市需要患者自費使用。
西妥昔單抗作為作用于EGFR的靶向藥物，在國外已用于治療復發(fā)轉移性頭頸鱗癌多年，但國內目前批準的適應證還僅有轉移性結直腸癌。考慮該藥物的可及性及國際對該藥的推薦，此次指南也將該藥納入其中。目前，西妥昔單抗治療我國復發(fā)轉移性頭頸鱗癌的注冊研究已結束入組，考慮其尚未獲批，且有醫保限制，暫時(shí)將其列為Ⅱ類(lèi)推薦。未來(lái)希望國家能盡快增加西妥昔單抗治療復發(fā)轉移性頭頸鱗癌的適應證，從而使這部分患者的治療效果得到顯著(zhù)提升。
關(guān)于免疫治療，頭頸鱗癌患者因極易存在功能缺陷，因此患者迫切需要高效、低毒的治療藥物，免疫治療藥物正符合這一特點(diǎn)。所以，免疫治療前景廣闊，未來(lái)可能成為該疾病治療方案的一個(gè)重要補充。
目前，西妥昔單抗治療晚期頭頸腫瘤的注冊臨床試驗已經(jīng)完成入組，并且有望在未來(lái)批準上市。因此，本指南針對西妥昔單抗的治療建議無(wú)論是和放療還是和化療聯(lián)合均采用2級專(zhuān)家推薦，但這并不代表推薦的證據級別低于1級專(zhuān)家推薦，而僅僅是考慮到藥物的可及性和可承受性。
亮點(diǎn)三
采用分層的治療推薦
頭頸腫瘤除了解剖部位復雜，很多部位涉及吞咽、發(fā)音等功能，不同的治療模式會(huì )帶來(lái)不同的并發(fā)癥，因此治療上既要保證治療效果又要根據患者意愿程度地保留功能，從而維持必要的生活質(zhì)量。因此，針對這部分患者治療需要高度的個(gè)體化，同時(shí)也要充分考慮到本單位某種治療模式的專(zhuān)業(yè)化程度。
舉例來(lái)說(shuō)，局晚期喉癌和下咽癌如果采用根治性手術(shù)，大部分患者術(shù)后會(huì )喪失發(fā)音功能。但很多研究表明，通過(guò)根治性放療同期聯(lián)合順鉑作為根治性手段，而手術(shù)作為挽救性手段，可以使一部分患者在不影響生存率的前提下成功地保留喉功能。而近年來(lái)，誘導化療的出現又使這一保喉策略更加靈活，如果誘導化療后腫瘤退縮明顯則采用根治性放療，否之則采用根治性手術(shù)。
但無(wú)論是放療同期使用的化療，還是誘導化療均包括順鉑這一藥物，而頭頸腫瘤患者例如高齡或腎功能不全則無(wú)法使用這一藥物，因此這部分患者只能建議手術(shù)治療。近年來(lái)的很多研究表明，T4患者的非手術(shù)治療療效欠佳，ASCO指南近期也修訂了相關(guān)的治療推薦，本指南也強烈建議這部分患者應采用手術(shù)治療。
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