冠脈搭橋術(shù)后提高橋血管通暢性的新進(jìn)展

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來(lái)源：康健新視野

2018-04-26

心臟冠脈搭橋手術(shù)（CABG），如何提高術(shù)后搭橋血管成活幾率，是一大挑戰。近日，上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院心臟外科趙強教授團隊在《美國醫學(xué)會(huì )雜志》（JAMA）發(fā)表一項重磅臨床數據：冠脈搭橋術(shù)后，相比阿司匹林單藥，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（ticagrelor）雙聯(lián)抗血小板治療1年，顯著(zhù)改善了橋血管的通暢性。

不過(guò)，研究者同時(shí)指出，由于該研究是專(zhuān)門(mén)考察了隱靜脈冠脈搭橋術(shù)后隱靜脈橋血管通暢情況，相關(guān)數據結果并不代表其他采用動(dòng)脈橋血管的冠脈搭橋手術(shù)的情況。另外，尚有待考察對主要不良心臟事件發(fā)生率或其他繼發(fā)性事件和出血事件結局，是否也有顯著(zhù)影響。

《美國醫學(xué)會(huì )雜志（JAMA）》為全世界最著(zhù)名、權威性的綜合性醫學(xué)學(xué)術(shù)期刊之一，2016年度影響因子44.405。JAMA與《新英格蘭醫學(xué)雜志（NEJM）》、《柳葉刀（The Lancet）》、《英國醫學(xué)雜志（BMJ）》，在業(yè)內并稱(chēng)全球“醫學(xué)四大刊”。

該研究第一作者趙強教授（圖片來(lái)源：瑞金醫院官網(wǎng)）

對于部分經(jīng)過(guò)合理篩選的冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG，冠脈搭橋）手術(shù)可以改善患者癥狀和生存率。然而，仍然有某些患者，盡管在CABG手術(shù)后進(jìn)行了合理藥物治療，還是會(huì )再次發(fā)生冠脈缺血事件，原因包括冠狀動(dòng)脈本身潛在病變進(jìn)展或者移植過(guò)來(lái)搭橋的隱靜脈移植物失敗。

先前有研究數據顯示，采用下肢大隱靜脈作為搭橋血管的冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）手術(shù)后一年內，大隱靜脈移植失敗率約為15％至20％，并且容易發(fā)生遠期惡化結果。

針對這類(lèi)挑戰，上海瑞金醫院趙強教授團隊，通過(guò)隨機對照試驗，評估探索了替格瑞洛+阿司匹林、替格瑞洛、阿司匹林三種治療方案，對于提高下肢隱靜脈冠脈旁路移植術(shù)后成功率的效果。

這項研究納入了500名患者，總計接受了1460次隱靜脈搭橋移植術(shù)，按1:1:1比例隨機分成了3組，168名患者接受替格瑞洛+阿司匹林治療組，替格瑞洛單藥組和阿司匹林單藥組各166名患者。CABG術(shù)后治療1年后，大隱靜脈橋血管通暢率：替格瑞洛+阿司匹林組為88.7％，單用替格瑞洛組為82.8％，單用阿司匹林組為76.5％。替格瑞洛+阿司匹林組相比單用阿司匹林組，顯示出了顯著(zhù)優(yōu)勢，差異具有統計學(xué)意義，而單用替格瑞洛相比單用阿司匹林的差異無(wú)統計學(xué)意義。

替格瑞洛+阿司匹林組相比單用阿司匹林組，顯示出了顯著(zhù)優(yōu)勢（圖片來(lái)源：JAMA）

關(guān)于這項臨床研究，杜克大學(xué)醫療健康集團（DukeHealth）臨床研究所心臟病學(xué)部John H. Alexander博士發(fā)表了深度評論。

Alexander博士指出，趙強教授這項研究表明，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的二聯(lián)抗血小板方案，能夠提高隱靜脈橋血管的通暢率，這一發(fā)現意義重大。

冠脈搭橋手術(shù)后，橋血管移植物失敗，在臨床上比較隱秘，往往不伴有先兆性缺血癥狀和體征。關(guān)于預防搭橋術(shù)后橋血管失敗和改善患者預后，現有指南推薦，搭橋術(shù)后可應用阿司匹林抗血小板治療。如果患者可獲益于阿司匹林，那么趙強教授的臨床證據提示，阿司匹林附加替格瑞洛，對于這類(lèi)患者將可能是更好選擇，可進(jìn)一步改善橋血管通暢。

盡管如此，這項成果距離改變臨床實(shí)踐，可能還需要后續進(jìn)一步開(kāi)展更大規模的臨床研究，后續研究中，除了評估橋血管通暢性這類(lèi)基于血管造影顯示的影像學(xué)預后之外，患者主觀(guān)感受、器官功能或生存預后，也十分重要更，需要進(jìn)一步評估，以全面加以論證和明確，阿司匹林附加替格瑞洛二聯(lián)抗血小板方案的真正臨床價(jià)值。

參考資料:

[1] Ticagrelor Following Coronary Artery Bypass Grafting:For Better Vein Graft Patency or Better Patient Outcomes?

[2] Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone,or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting:A Randomized Clinical Trial

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