結核防控關(guān)鍵：預防性治療潛伏感染

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2018-03-26

結核病活動(dòng)期只是冰山一角，潛伏感染才是水面下真正的大冰山。研究顯示，我國全人群中的結核分枝桿菌（MTB）潛伏感染率達13%~ 20%，對潛伏感染人群開(kāi)展預防性治療防止其發(fā)展成活動(dòng)性結核病對于我國結核疫情控制有重要意義。

“隱形殺手”：結核分枝桿菌潛伏感染

研究顯示，人初次感染MTB后，一生中約5～10%的概率會(huì )發(fā)展成為活動(dòng)性結核病，而大部分人成為潛伏感染者。MTB潛伏感染（LTBI）是指宿主感染MTB后未發(fā)病，無(wú)活動(dòng)性結核病的臨床癥狀、影像學(xué)改變和細菌學(xué)證據，但結核菌素皮膚試驗（TST）或γ干擾素釋放試驗（IGRA）陽(yáng)性的一種特殊狀態(tài)。

迄今為止，LTBI的診斷缺乏金標準，需通過(guò)檢測宿主對MTB感染的特異性免疫反應，結合既往病史、癥狀表現、體格檢查、胸部影像學(xué)檢查及必要的痰液檢查等除外活動(dòng)性結核病后綜合診斷。現有檢測MTB感染的免疫反應的方法有TST和IGRAs。TST受到卡介苗接種影響，且其成分與諸多環(huán)境中非結核分枝桿菌有交叉，導致其假陽(yáng)性率高，但該方法經(jīng)濟簡(jiǎn)便。IGRAs的特異度大大提高，但成本昂貴。然而，TST和IGRAs都不能區分既往感染和近期感染，亦不能區分活動(dòng)性感染和潛伏感染。

避免耐藥率增加探索預防性治療

預防性治療指對LTBI人群進(jìn)行預防性**接種或服用抗結核藥物。目前缺乏有效的**，LTBI的預防性治療以口服一線(xiàn)抗結核藥物為主，通過(guò)減少已經(jīng)感染MTB但尚未發(fā)展成活動(dòng)性結核病的患者體內休眠菌的數量，使其復燃的風(fēng)險降低。早期的預防性治療項目取得了顯著(zhù)的效果。

我國對預防性治療也有探索實(shí)踐。我國5省市的結核病分子流行病學(xué)研究結果顯示，31%的結核病例是由近期傳播造成的。既往研究證明，通過(guò)延長(cháng)服藥時(shí)間來(lái)增強或延長(cháng)預防性治療保護效果的可行性并不高。預防性治療存在“停藥發(fā)病”的風(fēng)險。再者，我國結核耐藥形勢嚴峻，耐藥率高達38.8%，造成大量耐多藥結核的潛伏感染者，使得預防性治療難度增加。在我國，也應避免因預防性治療而導致進(jìn)一步增加耐藥率。

高危人群應定期篩查ITBI風(fēng)險

我國人口眾多，又是結核高流行國家，對全體人群進(jìn)行篩查L(cháng)TBI有實(shí)際困難。對高危人群進(jìn)行篩查和預防性治療是現實(shí)可行的策略。目前已知的導致潛伏性結核發(fā)展至活動(dòng)性結核病的高危因素包括活動(dòng)性結核病密切接觸者、器官移植、HIV感染、免疫抑制藥物使用等。對這部分人群應進(jìn)行篩查，如發(fā)現潛伏感染應予預防性治療。其他如矽肺、糖尿病、慢性腎臟病需透析者、吸煙者、衛生保健工作者等結核病發(fā)病風(fēng)險均有提高。是否需要預防性治療國際上尚未達成共識。高危人群PPD陰性者也應定期篩查以盡早發(fā)現近期傳播，有文獻報道，對于使用依那西普的銀屑病患者，可每3個(gè)月篩查L(cháng)TBI風(fēng)險，其他幾種高危情況篩查L(cháng)TBI的頻率需進(jìn)一步研究評價(jià)。

LTBI的預防性治療對于控制結核病有重要意義結合我國國情，應限定接受預防性治療的人群，積極開(kāi)展相關(guān)研究探索適合國情的用藥策略，以達到更好的保護性效果，提高依從性和治療完成率，并最終降低結核病發(fā)病率。

來(lái)源：中日友好醫院呼吸與危重癥科崔曉敬曹彬·預防性治療潛伏感染是結核防控關(guān)鍵，[541].醫師報,2018-3-22（20）

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