3月16日，《中藥肝損傷評價(jià)指導原則》開(kāi)始在CDE官網(wǎng)征求意見(jiàn)，其旨在指導和幫助中藥研發(fā)、審評、監管、使用等相關(guān)機構及人員，有效捕捉和識別中藥肝損傷風(fēng)險信號，科學(xué)厘定患者肝損傷與中藥之間的因果關(guān)系，系統評價(jià)相關(guān)中藥的安全性及風(fēng)險獲益比，有針對性地制定中藥肝損傷的風(fēng)險防控措施，提高中藥新藥研發(fā)的成功率，實(shí)現中藥產(chǎn)品全生命周期安全性風(fēng)險監測與管控，促進(jìn)我國中藥產(chǎn)業(yè)和學(xué)科健康發(fā)展。意見(jiàn)征求時(shí)間截止4月16日。
該指導原則針對的是在研和已上市的中藥制劑（含民族藥）。臨床使用的中藥材、中藥飲片、配方顆粒、中藥提取物、民間草藥等可參考執行。
中藥肝損傷因果關(guān)系評估流程
肝損傷因果關(guān)系評估是中藥肝損傷客觀(guān)評價(jià)與診斷的關(guān)鍵。在該指導原則中，肝損傷因果關(guān)系評估，不僅要甄別患者肝損傷是否由中藥所致，同時(shí)要甄別是否由何種中藥所致。針對中藥肝損傷因果關(guān)系的客觀(guān)評估，該指導原則建議參照中華中醫藥學(xué)會(huì )《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》推薦的整合證據鏈法進(jìn)行客觀(guān)分析，其基本規程如下圖：
上市后中藥肝損傷因果關(guān)系評估流程
（RUCAM：因果關(guān)系評價(jià)量表方法評分；虛框內部分可在有條件的實(shí)驗室開(kāi)展）
RUCAM因果關(guān)系評分表
中藥新藥上市后肝損傷風(fēng)險防控措施
根據該指導原則要求，在上市前風(fēng)險防控與臨床處置措施的基礎上，中藥新藥上市后的肝損傷風(fēng)險防控措施還應包括以下幾個(gè)方面：
1.避免超藥品說(shuō)明書(shū)使用
中藥新藥上市后，應在具有中藥處方資質(zhì)醫生指導下合理使用，避免超適應癥（證）使用、超劑量使用、超療程使用，同時(shí)注意避免該藥與西藥、其他中藥、保健品等合并使用時(shí)可能產(chǎn)生或增加的安全性風(fēng)險。
2.加強藥品不良反應監測與信息共享
根據我國《藥品不良反應報告和監測管理辦法》（衛生部令81號，2011年7月1日施行），國家實(shí)行藥品不良反應報告制度。藥品研發(fā)和使用的相關(guān)機構及人員應加強對藥品不良反應上報的自覺(jué)性、時(shí)效性和準確性。針對確有肝損傷風(fēng)險的中藥品種，可采取重點(diǎn)監測和抽查的辦法，全面獲取其肝損傷信息，研究制定降低肝損傷風(fēng)險的措施。相關(guān)風(fēng)險信息和控制措施應盡可能地在中藥研發(fā)、生產(chǎn)、使用、經(jīng)營(yíng)、監管等機構和個(gè)人及患者之間實(shí)現共享。
3.排查高風(fēng)險人群和風(fēng)險物質(zhì)
針對獲益大于風(fēng)險的中藥，排查和評估其誘發(fā)肝損傷的病證基礎及風(fēng)險物質(zhì)，從遺傳、免疫、代謝等方面，甄別其誘發(fā)肝損傷的高風(fēng)險人群及其特征。研究制定合理的肝損傷風(fēng)險物質(zhì)限度控制范圍，或建立與肝損傷相關(guān)的生物測定方法和標準，修改該藥品的質(zhì)量標準。
4.修改藥品說(shuō)明書(shū)
當該藥的獲益大于風(fēng)險時(shí)，最常見(jiàn)的風(fēng)險管理手段是修改藥品說(shuō)明書(shū)，增加藥品可能導致肝損傷的高風(fēng)險人群、臨床表現及嚴重程度等相關(guān)信息，并建議對用藥者進(jìn)行定期或不定期的肝功能監測。對于可誘發(fā)嚴重肝損傷的藥品，建議在其藥品說(shuō)明書(shū)中給予黑框警示、警告并制定相應的風(fēng)險預防措施。
5.嚴格限制藥品流通或撤市
針對已發(fā)生嚴重肝損傷的中藥，或風(fēng)險獲益比不明確的中藥，應嚴格限制其流通和使用，這是在修改藥品說(shuō)明書(shū)與藥品撤市之間降低其臨床安全風(fēng)險的重要措施。必要時(shí)可考慮撤市。
中藥肝損傷評價(jià)今后工作重點(diǎn)
該指導原則指出，我國藥物性肝損傷特別是中藥肝損傷評價(jià)研究起步較晚，近年來(lái)雖然取得了長(cháng)足的進(jìn)展，但臨床誤診率和漏報率高、肝損傷物質(zhì)及致病機制不清、防控措施缺乏針對性和系統性等現象和問(wèn)題仍然突出，以肝損傷為代表的中藥安全性問(wèn)題一直困擾著(zhù)中藥新藥研發(fā)、臨床安全用藥及產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。今后中藥肝損傷評價(jià)工作將從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步開(kāi)展和加強：
1.建立并完善符合中國國情和中藥特點(diǎn)的藥物性肝損傷評價(jià)策略、方法和標準。重點(diǎn)將針對中藥肝損傷因果關(guān)系評估難題，應進(jìn)一步強化證據意識，尋找和建立具有良好專(zhuān)屬性和靈敏度的中藥肝損傷生物標志物，科學(xué)地厘定患者肝損傷與中藥之間的因果關(guān)系，限度地避免誤診、誤判和誤導。
2. 盡快建立全國性的藥物性肝損傷監測與研究專(zhuān)業(yè)協(xié)作網(wǎng)絡(luò )，開(kāi)展我國藥物性肝損傷特別是中藥肝損傷的“家底”調查與監測，全面了解中藥肝損傷的藥物流行病學(xué)趨勢及其在全部藥物性肝損傷的構成比，及時(shí)發(fā)布權威的與中藥肝損傷相關(guān)的安全用藥風(fēng)險信息。
3. 針對肝損傷高風(fēng)險中藥，特別是傳統無(wú)毒中藥的肝損傷問(wèn)題，采取臨床與基礎研究相結合方式，深入系統地開(kāi)展其肝損傷客觀(guān)性、毒效物質(zhì)基礎和毒理學(xué)機制研究，從中藥質(zhì)量標準、臨床精準用藥等方面建立其臨床安全性風(fēng)險防控措施。
4. 加強中藥安全用藥宣傳和教育，科學(xué)理性地看待中藥安全性問(wèn)題，既不要以偏概全、肆意夸大，也不要輕視甚至完全否認，不斷提高臨床醫生和廣大消費者的安全用藥自覺(jué)性和自我保護意識，有效防止中藥的濫用和誤用。
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