當地時(shí)間3月8日，美國商業(yè)保險公司Cigna和藥品福利管理公司ESI宣布，雙方已簽署合約，Cigna將以總價(jià)約670億美元收購ESI。交易對價(jià)包括ESI的約150億美元債務(wù)，交易方式為現金及換股，ESI股東將獲得每股48.75美元現金以及合并后公司的0.2434股。本次交易已獲雙方董事會(huì )批準。
Cigna是全美的商業(yè)保險公司之一，為全美及全球其他地區個(gè)人提供醫療保健、保險服務(wù)。在鳳凰城大都會(huì )區，Cigna運營(yíng)了一個(gè)HMO，并配備衛星診所，稱(chēng)為Cigna Medical Group。
Cigna在2015-2017年三年的營(yíng)收依次為378.8、396.7、416.2億美元，盈利依次為20.9、18.7、22.4億美元。
ESI集團，全稱(chēng)為Express Scripts (快捷藥方公司），是全美PBM（藥品福利管理）公司。按其2016年年報數據，其覆蓋了全美超過(guò)95%的零售藥店，年度營(yíng)收達到1002億美元，凈利潤為34億美元。
2011年，ESI以291億美元的價(jià)格對Medco公司發(fā)出收購要約，該公司曾一度服務(wù)3000多萬(wàn)的參保人群，是全美第二大PBM公司。此項交易在經(jīng)歷了美國商務(wù)部門(mén)長(cháng)達半年的反托拉斯調查之后，于次年三月正式批準。該項交易也使得新的ESI集團成為全美最有話(huà)語(yǔ)權的PBM公司，覆蓋了8000萬(wàn)以上的參保人群，年處理處方量達到14億張，并使得集團的營(yíng)收突破了千億美元。
將Cigna和ESI公司發(fā)展歷程及經(jīng)營(yíng)數據作比對的話(huà)，可以看到ESI無(wú)論在業(yè)務(wù)還是營(yíng)收上都高過(guò)Cigna，這也讓美國同行評價(jià)該筆交易“出人意料”。
合并后醫療保險、PBM業(yè)務(wù)或產(chǎn)生協(xié)同
前述提到，Cigna公司主營(yíng)業(yè)務(wù)為健康保險，ESI主營(yíng)業(yè)務(wù)為PBM業(yè)務(wù)，合并之后，二者或產(chǎn)生協(xié)同效應。
PBM，全稱(chēng)為Pharmacy Benefit Management，直譯為藥品福利管理，是一種專(zhuān)業(yè)化的醫療第三方服務(wù)。嚴格來(lái)說(shuō)，PBM是美國醫療保障體系下的產(chǎn)物。美國的醫保制度不同于中國及歐洲一些國家的全民醫保制度，醫保基金由政府統籌管理，美國醫療保障的模式是企業(yè)為員工購買(mǎi)，主要管理方是商保。
在這種情況下，保險機構為了降低支出，想出了各種辦法來(lái)控制醫療費用。比如健康維護組織HMO、優(yōu)選醫療機構 PPO、定點(diǎn)服務(wù)組織POS、責任醫療組織ACO等。
其主要操作方式就是由后付費轉變?yōu)槿鞒瘫O控的管理式醫療，以健康管理、疾病預防、按病種付費等模式嚴格控制醫療支出，為保險機構和企業(yè)主省錢(qián)。
PBM的主要業(yè)務(wù)如下：
1.藥品使用管理。這部分是PBM的重點(diǎn)，其主要操作手法是PBM與相關(guān)科研、醫療機構進(jìn)行合作，制定處方目錄（類(lèi)似于社保目錄或基藥目錄），要求與PBM合作的醫療機構盡量在目錄當中選擇藥物，否則不予報銷(xiāo)；其二是使用權批準，針對新藥或不在處方目錄中的藥品，在使用時(shí)必須征得PBM和保險機構的同意，減少高價(jià)藥的使用；其三是藥物聯(lián)合運用警告，當醫生開(kāi)出處方之后，上傳處方以檢測其聯(lián)合用藥、副作用等；其四是控制總體的處方量，避免大處方是過(guò)度處方。
2.藥品獲取方式干預。美國藥品流通結構與中國有較大的差異，其主要流通渠道在院外，院內渠道比院外渠道價(jià)格高。PBM也由此入手，建議患者在院外零售或者以郵購的方式獲得藥品，降低藥品成本。
3.差異化支付比例。PBM針對不同類(lèi)型的處方情況設計了不同的支付方式，其一是原研藥和仿制藥設計了不同的支付比例，推薦使用仿制藥和價(jià)格較低的通用藥；其二是根據與藥企的談判結果動(dòng)態(tài)調整保險支付比例，超過(guò)由患者自費；其三是在用藥總額中限定保險支付的比例及金額，超過(guò)該部分也要求患者自費。
4.慢病管理。由于PBM覆蓋的個(gè)人會(huì )員當中有相當數量的慢病患者，所以PBM針對這類(lèi)人群設計了長(cháng)效的動(dòng)態(tài)監督機制，通過(guò)對慢病患者進(jìn)行長(cháng)期的教育，提高患者用藥的依從性，降低大病風(fēng)險。
如果PBM和健康保險合為一體，或能更好地進(jìn)行以上流程，幫助雇主及個(gè)人參保者節約醫療費用支出。
Cigna和ESI的交易不是美國市場(chǎng)近期唯一圍繞PBM和健康保險業(yè)務(wù)展開(kāi)的交易。2017年12月，美國另一健康險巨頭Anthem保險被全美的醫藥零售商CVS以690億美元收購，并購的著(zhù)力點(diǎn)也主要放在商業(yè)保險和PBM業(yè)務(wù)的協(xié)同上。
美國PBM市場(chǎng)或生變
多項巨額并購，似乎美國同行正在“抱團取暖”。原因在于，美國醫療保障體系正經(jīng)歷深刻變革，《平價(jià)醫療法案》廢除與否的不確定性正在加劇。
《平價(jià)醫療法案》自2010年開(kāi)始實(shí)施，主要目的是增加醫療保險的覆蓋率及控制醫療費用支出，措施包括為低收入人群提供醫保補助、強制企業(yè)為雇員購買(mǎi)保險、禁止保險公司拒絕帶病投保和調高保費，以及更細致的保險計劃，包括檢查、藥物、手術(shù)等。
在實(shí)行6年之后，“平價(jià)醫療法案”引來(lái)諸多非議，質(zhì)疑其在控制醫療費用支出增長(cháng)上的作用。有數據顯示，美國人均醫療費用在2010年為8402美元，到了2014年上漲至9523美元，增幅為13.3%；另外，給低收入人群的醫保補助存在濫用的情況。
在這種情況下，美國正謀求更改或廢除平價(jià)醫療法案，醫療行業(yè)由此面臨政策調整的壓力。主要表現為政府對藥品定價(jià)的介入、醫療支付方式改革、PBM（藥品福利管理）更加激進(jìn)、醫藥分銷(xiāo)和零售利潤進(jìn)一步壓縮等。
受此影響，美國醫藥行業(yè)進(jìn)行了大規模的行業(yè)整合：如沃爾格林與聯(lián)合博姿合并、謀求收購全美第三大醫藥零售商Rite Aid，CVS收購了Target旗下零售藥店和便捷診所、近期并購安泰等。再加上Cigna和ESI的合并，可以判斷美國醫療保險及藥品市場(chǎng)正不斷承壓。
未來(lái)，美國市場(chǎng)圍繞保險控費和醫藥零售業(yè)務(wù)的行業(yè)并購整合或將持續。
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