不久前， CFDA發(fā)布《中國上市藥品目錄集》，這是我國首次發(fā)布上市藥品目錄集，第一批被收錄的藥品有131個(gè)品種，203個(gè)品規。在眾多品種中，注射用培美曲塞二鈉因是唯一一個(gè)被提名且被收錄的注射劑類(lèi)化學(xué)仿制藥而備受關(guān)注。瞬間“注射劑的評價(jià)”等相關(guān)信息刷爆朋友圈，中藥注射劑受影響再次成為“老生常談”的話(huà)題。
政策升級
一直以來(lái)，中藥注射劑的療效、安全性等問(wèn)題屢被詬病，“封殺”“停用”等字眼常見(jiàn)諸報端，使得中藥注射劑長(cháng)期處于風(fēng)口浪尖。2009年發(fā)布的《關(guān)于做好中藥注射劑安全性再評價(jià)工作的通知》稱(chēng)，將分期分批對中藥注射劑的重點(diǎn)品種進(jìn)行風(fēng)險效益評價(jià)，第一批擬開(kāi)展風(fēng)險效益評價(jià)的品種為雙黃連注射劑和參麥注射劑。隨后公布的第二批再評價(jià)品種包括魚(yú)腥草注射液和魚(yú)金注射液。
去年2月，2017版醫保目錄正式發(fā)布，包含中藥注射劑49個(gè)。其中，39個(gè)受到不同程度限制，占比高達80%。在受限品種里，有26個(gè)限二級以上醫療機構使用，也就是說(shuō)基層醫院不能使用。新增的中藥注射劑只有3個(gè)，且均為獨家品種（益母草注射液、舒肝寧注射液和瓜蔞皮注射液）。隨后，CFDA宣布“要啟動(dòng)中藥注射劑藥品安全性、有效性的再評價(jià)工作”，正式傳遞了中藥注射劑再評價(jià)將成為下一階段的攻艱任務(wù)，并將此作為推進(jìn)整體藥品質(zhì)量療效工作重點(diǎn)之一的信號。
2017年7月1日，我國首部中醫藥法《中華人民共和國中醫藥法》正式實(shí)施，提出建立符合中醫藥特點(diǎn)的管理制度，加大對中醫藥事業(yè)的扶持力度，堅持扶持與規范并重，加強對中醫藥的監管，同時(shí)加大對中醫藥違法行為的處罰力度，中藥注射劑的評價(jià)工作再次迎來(lái)關(guān)鍵環(huán)節。10月，《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）發(fā)布。《意見(jiàn)》提出將嚴格藥品注射劑審評審批，中藥注射劑的評價(jià)工作將大刀闊斧進(jìn)行。
CFDA相關(guān)負責人曾公開(kāi)表示，“中藥注射劑不僅要評價(jià)安全性，還要評價(jià)有效性。有效性是藥品的根本屬性，如果沒(méi)有效這個(gè)藥品就沒(méi)有價(jià)值，所以中藥注射劑的評價(jià)首先是評價(jià)有效性，同時(shí)也要審查安全性”。
圖1 中藥注射劑行業(yè)政策匯總
關(guān)注不良反應
中藥注射劑一直是不良反應的重災區，也一直是相關(guān)部門(mén)監測的重點(diǎn)。2016年，25萬(wàn)例的中藥不良反應/事件報告中，注射劑和口服制劑所占比例分別為53.7%和38.6%。報告特別指出，中藥注射劑占比較高，需要繼續關(guān)注其安全用藥風(fēng)險。
公開(kāi)資料顯示，2006年因安全問(wèn)題，魚(yú)腥草注射液被暫停使用和審批；2008年茵梔黃注射液和刺五加注射液引起不良反應，分別造成3例和1例患者死亡；2009年發(fā)生雙黃連注射液致死事件，相關(guān)部門(mén)因此撤銷(xiāo)了人參莖葉總皂苷注射液和炎毒清注射液2個(gè)品種的藥品標準；2017年9月，CFDA緊急召回2款中藥注射劑：紅花注射劑和喜炎平注射劑，因為它們引起了部分患者寒戰、發(fā)熱等不良反應，紅花注射劑已被檢測出熱源不穩定，喜炎平注射劑導致不良反應的原因還有待進(jìn)一步檢測。此次事件又把中藥注射劑推向了風(fēng)口浪尖。
目前，引起中藥注射劑的不安全性因素主要包括：
（1）源頭問(wèn)題：中藥材和制藥輔料的品質(zhì)控制難。除了藥材本身，生產(chǎn)過(guò)程中使用的輔料如添加劑、助溶劑、穩定劑、稀釋劑等也可能與中藥成分發(fā)生反應或交聯(lián)而形成致敏原。但是目前對于很多生產(chǎn)過(guò)程中的輔料，并沒(méi)有明確規定劑量，這也是一個(gè)危險因素。
（2）生產(chǎn)工藝和穩定性不可控。中藥注射劑生產(chǎn)環(huán)節復雜，涉及藥材種植、炮制、提取、中間體、成品等多個(gè)步驟，這些過(guò)程都可能帶入樹(shù)脂、重金屬、蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)等有害物質(zhì)；生產(chǎn)過(guò)程中因滅菌、灌封等工藝不合格，導致熱源等的產(chǎn)生，引發(fā)不良反應。
（3）有效成分或組分的毒副作用。成分或組分只能在一定劑量范圍內發(fā)揮作用，超過(guò)劑量就可引發(fā)毒副作用。
（4）臨床數據不充分，藥品說(shuō)明不夠詳盡。
競爭現狀
截至2017年12月31日，CFDA批準上市中藥注射劑979個(gè)，涉及生產(chǎn)企業(yè)兩百多家，品種138個(gè)（CFDA搜索“國產(chǎn)藥品”“中藥”“注射”關(guān)鍵詞出現979條）。
其中，中藥注射劑批文數量最多的品種為魚(yú)腥草注射液和香丹注射液，分別有113個(gè)產(chǎn)品獲批生產(chǎn)。而神威藥業(yè)、三九藥業(yè)和萬(wàn)榮藥業(yè)分別以47個(gè)、32個(gè)和29個(gè)批文占據中藥注射劑批文數量TOP15企業(yè)前三甲。
圖2 中藥注射劑批文數TOP15品種
圖3 中藥注射劑批文數量TOP15企業(yè)
延伸>>>
新政下的中藥注射劑再評價(jià)
1、參附注射液
參附注射液為華潤三九控股子公司雅安三九藥業(yè)有限公司的獨家品種，主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等），為國家秘密保護品種、國家醫保甲類(lèi)藥品目錄產(chǎn)品。目前，該藥開(kāi)展了大規模的循證醫學(xué)研究，以不斷完善中藥注射劑評價(jià)，使急救中藥走向世界。
圖4 參附注射液評價(jià)進(jìn)程
2、血必凈注射液
紅日藥業(yè)研發(fā)涉及危重癥（膿毒癥、心衰）、腦血管疾病、呼吸系統疾病、神經(jīng)退行性疾病、抗腫瘤五大適應癥領(lǐng)域，業(yè)已形成圍繞高發(fā)病率疾病、高死亡率疾病、臨床急需藥物疾病的梯隊研發(fā)產(chǎn)品群。目前多個(gè)項目獲得政府支持，其中包括中藥注射劑安全有效性再評價(jià)及抗體藥物工程中心建設。
圖5 血必凈注射液循證醫學(xué)研究
血必凈注射液是紅日藥業(yè)具有自主知識產(chǎn)權，獨家生產(chǎn)的中藥二類(lèi)新藥，也是唯一被批準以膿毒癥（Sepsis）、多器官功能障礙綜合征（MODS）為適應癥的藥物。自上市伊始，即開(kāi)展并完成了多項循證醫學(xué)研究，涉及重癥、急診、呼吸等多個(gè)領(lǐng)域，豐富和完善血必凈注射液安全-有效性證據體系，以促進(jìn)臨床合理、精準用藥。
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