“冠脈無(wú)復流的開(kāi)端可以追溯到1966年，Krug在動(dòng)物試驗中發(fā)現心肌存在不完全灌注現象，自此這一概念開(kāi)始闖入人們的視野。至1974年，Kloner將其命名為“無(wú)復流現象”。此后，伴隨冠心病機制研究和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的迅速發(fā)展，特別是近年急性心肌梗死急診再灌注治療的日益普及，冠脈無(wú)復流現象及其防治研究在心血管領(lǐng)域持續升溫。”
高潤霖院士：期待中西醫聯(lián)手共抗無(wú)復流
一位大面積心肌梗死的患者，發(fā)病后1 h即到醫院實(shí)施PCI治療。導管抽吸，血栓掉下來(lái)，出現無(wú)復流。經(jīng)過(guò)治療，血流恢復，在放支架時(shí)，又出現無(wú)復流。經(jīng)過(guò)艱難的治療后血流才恢復。后來(lái)發(fā)現支架擴血管不理想，進(jìn)行再擴操作時(shí)，第三次出現無(wú)復流。
在以上患者治療的“三進(jìn)宮”中，“如影隨行”的無(wú)復流，讓醫生和患者都受盡折磨。高潤霖院士以用以上典型患者為例，強調伴微循環(huán)障礙的患者，在心梗發(fā)作后，如果出現無(wú)復流或低復流，則預后很差。
高院士介紹了3種檢測冠脈無(wú)復流常用的評價(jià)技術(shù)，包括心電圖STR、心臟磁共振（CMR）及微血管阻力指數（IMR）。
他指出，STR簡(jiǎn)便且可重復性好，是評價(jià)心肌灌注最簡(jiǎn)單的方法；而CMR測定的無(wú)復流和微血管損傷程度，同急性心肌梗死患者心衰和死亡率增加等不良預后顯著(zhù)相關(guān)。
“在STEMI急診介入治療中測定IMR安全可行。”他強調，與傳統心肌酶峰值水平、室壁運動(dòng)積分等相比，微血管功能是STEMI后心室重構和預后的獨立預測因素，也是反映冠脈微循環(huán)功能的獨立指標。
高院士指出，檢測微循環(huán)功能的技術(shù)仍在不斷進(jìn)步，值得在今后的研究中加以關(guān)注。
“西醫對于冠脈無(wú)復流療法有限。中國有傳統醫學(xué)，有現代醫學(xué)，如何將兩者結合，發(fā)揮更大的臨床效能？是我近期一直到關(guān)注的問(wèn)題。”高潤霖院士建議，在進(jìn)行中藥研究時(shí)，如何將常用中藥的臨床適應證、作用機制弄清楚，是中藥現代化的重要方法。
高院士提出，如何在西藥治療基礎上加用中醫藥，并科學(xué)的評價(jià)其對于微血管障礙的改善作用，用切實(shí)可靠的數據來(lái)證實(shí)其有效性，是研究的主要方向。
另外，他強調，不僅要注重藥物研究，還要對冠狀動(dòng)脈微血管病變這個(gè)疾病本身進(jìn)行更深入的研究。
楊躍進(jìn)：冠脈無(wú)復流和心肌無(wú)復流的機制不同
應重視心肌無(wú)復流
冠狀動(dòng)脈無(wú)復流是指急性心肌梗死患者通過(guò)PCI或溶栓治療，其梗死的相關(guān)動(dòng)脈再通后，冠狀動(dòng)脈造影排除病變部位內膜撕裂、管壁夾層、血栓栓塞、急性支架內血栓形成、心外膜血管痙攣等因素，梗死相關(guān)動(dòng)脈支配區域心肌組織無(wú)灌注或灌注不良的現象。
冠脈無(wú)復流的發(fā)生率由于不同研究的評價(jià)方法和針對的無(wú)復流類(lèi)型不同，在眾多研究中差別較大。Ito等對126例前壁STEMI患者再灌注治療后的MCE評價(jià)，心肌無(wú)復流發(fā)生率達26%。而2013年，在目前針對急性心肌梗死無(wú)復流發(fā)生率的規模統計中，Harrison等統計291 380例患者中，有6553例冠脈造影無(wú)復流，其整體的發(fā)生率僅為2.3%，其中STEMI的無(wú)復流發(fā)生率為2.7%。楊教授強調，心肌無(wú)復流發(fā)生率較高，且同患者不良預后顯著(zhù)相關(guān)，應作為無(wú)復流防治的重點(diǎn)。
急性冠脈綜合征發(fā)病機制
更易理解、更具防治意義的分類(lèi)方法
冠脈無(wú)復流的分類(lèi)尚不統一，有學(xué)者曾將無(wú)復流分為結構性無(wú)復流和功能性無(wú)復流；另一種分類(lèi)為再灌注無(wú)復流和介入無(wú)復流。中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院楊躍進(jìn)教授團隊將其分為冠脈血管無(wú)復流和心肌無(wú)復流，認為其是更易理解，更具防治決策意義的分類(lèi)方法。
楊教授強調，冠脈血管無(wú)復流是在冠脈造影可視條件下，血管無(wú)閉塞或顯著(zhù)狹窄發(fā)生的無(wú)復流，經(jīng)典的評價(jià)方法是心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級0~1級，或慢血流，即TIMI血流分級2級。心肌無(wú)復流則是指冠脈血管閉塞后再通，實(shí)現TIMI血流分級3級，但在心肌組織水平仍無(wú)有效灌注，經(jīng)典的評價(jià)方法為心電圖ST段回落程度。
“這兩種無(wú)復流的病理基礎雖然都是微血管閉塞，但兩者微血管閉塞的核心機制不盡相同。”楊教授指出，前者主要是由于冠脈斑塊脫落，血栓栓塞所致，多見(jiàn)于各類(lèi)冠脈介入治療術(shù)中，這也是我們應用血栓抽吸導管和遠端保護裝置的認識基礎。后者則主要由于冠脈微血管自身?yè)p傷或破壞所致。
另外，在臨床實(shí)踐中冠脈血管無(wú)復流多數持續時(shí)間短，及時(shí)處理后通常血流可以改善和恢復;而心肌無(wú)復流則會(huì )在血管閉塞再通后持續存在，并最終導致心肌壞死和預后不良，需要我們給予高度重視和積極治療。
楊教授強調，無(wú)復流的分類(lèi)是認識無(wú)復流的基礎，而更加完善的分類(lèi)方法將依賴(lài)于今后對無(wú)復流臨床與基礎更加廣泛和深入的研究。
頻頻夭折的無(wú)復流防治策略
目前眾多針對冠脈無(wú)復流的臨床研究均基于對無(wú)復流發(fā)生機制的傳統認識。如針對微血栓應用強化抗血小板治療及新型抗血小板藥物、血栓抽吸技術(shù)和遠端保護裝置;針對微血管痙攣和閉塞，應用腺苷、尼可地爾、硝普鈉等血管擴張劑;針對炎癥反應使用糖皮質(zhì)激素;針對炎性反應和心肌細胞損傷應用環(huán)孢素A等。
但這些研究大多曇花一現，均未能在最終大規模臨床研究中獲得突破性結果，真實(shí)的反映出防治無(wú)復流這一問(wèn)題的復雜性和艱巨性。
如自2005年開(kāi)始的，持續了10余年的關(guān)于“血栓抽吸技術(shù)能否改善STEMI再灌注后無(wú)復流和心肌損傷”的漫長(cháng)爭論，近期的TOTAL研究證實(shí)，血栓抽吸技術(shù)并未顯著(zhù)減少STEMI再灌注后的主要終點(diǎn)事件，卻有增加卒中發(fā)生的趨勢。國際各主流指南也先后調低了血栓抽吸技術(shù)在STEMI治療中的推薦級別，這一爭論方暫告一段落。
無(wú)獨有偶，令人備受期待的環(huán)孢素A治療“STEMI缺血再灌注后的無(wú)復流防治研究”，在近期公布的CIRCUS研究中，同樣表現不佳。該試驗對970例急性前壁心肌梗死接受急診介入治療患者的研究表明，環(huán)孢素A同安慰劑相比，并未顯著(zhù)降低冠脈造影無(wú)復流發(fā)生率，兩組均為5.7%，且兩組在全因死亡、心原性死亡、心衰入院和左室重構等主次要終點(diǎn)均無(wú)顯著(zhù)性差異。
楊教授認為，微血管結構和功能完整性的損傷或破壞，導致炎癥細胞和介質(zhì)通過(guò)內皮屏障，直接侵潤心肌組織，這可能是產(chǎn)生再灌注無(wú)復流的核心機制，而保護微血管的結構和功能完整性應是防治無(wú)復流的關(guān)鍵。
因此，楊教授指出，應用有內皮保護功能的中成藥或許可顯著(zhù)減輕STEMI患者再灌注后冠脈無(wú)復流的發(fā)生，縮小心肌梗死面積。
小結
冠脈無(wú)復流仍然是再灌注治療時(shí)代面臨的一個(gè)復雜問(wèn)題，雖然近年來(lái)藥物和介入治療技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)復流的防治研究取得了一定成績(jì)，但仍沒(méi)有實(shí)現突破性進(jìn)展，其對患者預后的負面影響仍不容忽視。今后，隨著(zhù)診斷技術(shù)的進(jìn)步，必將促成對無(wú)復流發(fā)生機制的重新認識，而新的基于保護微血管內皮結構和功能的研究，將為冠脈無(wú)復流的探索注入新的內涵，帶來(lái)新的希望。
來(lái)源：冠脈無(wú)復流存在復雜性與艱巨性，[531].醫師報,2017-12-28（13）
合作咨詢(xún)
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2025 上海博華國際展覽有限公司版權所有（保留一切權利）
滬ICP備05034851號-57
