8月14日，國家醫療保障局官方網(wǎng)站發(fā)布《國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會(huì )議第4107號建議的答復》（簡(jiǎn)稱(chēng)《答復》），在回應中，針對持續加強醫療保險基金監管事宜，醫保局給出明確態(tài)度：加大監管檢查力度、加大查處力度、加大曝光力度，指導各地落實(shí)好舉報獎勵制度，做好定點(diǎn)機構協(xié)議管理，運用好智能監控，加強部門(mén)協(xié)作，形成監管合力，構建基金監管長(cháng)效機制。
無(wú)獨有偶，兩天之前，中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站掛網(wǎng)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國深化“放管服”改革優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境電視電話(huà)會(huì )議重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），強調要開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理活動(dòng)。毋庸置疑，緊盯嚴打、重拳監管，定點(diǎn)醫院、零售藥店等終端若被查實(shí)存在欺詐騙保行為，必將被拉進(jìn)醫保誠信“黑名單”。
醫保“紅線(xiàn)”嚴查重罰
在此之前，眾多零售藥店順應政策要求，圍繞合規經(jīng)營(yíng)行為陸續展開(kāi)自查，但仍有部分零售終端鋌而走險，行走在欺詐騙保“紅線(xiàn)”邊緣。此次國務(wù)院《通知》明確：由醫保局負責，開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理活動(dòng)，實(shí)現對全國定點(diǎn)醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋，公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例。
而在國家醫保局《答復》文件表示：在國家醫保局成立伊始，即會(huì )同衛生健康、公安、藥監等部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項行動(dòng)及“回頭看”工作，取得積極成效，初步構建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，定點(diǎn)醫藥機構的服務(wù)行為有所規范。
根據介紹，各地共檢查定點(diǎn)醫療機構和零售藥店19.7萬(wàn)家，占全部定點(diǎn)機構的36.9%；各地發(fā)現并處理違法違規定點(diǎn)醫療機構和零售藥店6.6萬(wàn)家，占全部定點(diǎn)機構的12.4%，其中解除醫保協(xié)議1284家、移送司法127家；查處違法違規參保人員2.4萬(wàn)人；直接追回醫保基金9.2億元，行政處罰款8496萬(wàn)元。
某大型連鎖藥店負責人表示，醫保定點(diǎn)藥店往往通過(guò)盜刷醫保卡，為參保人員套取現金或購買(mǎi)保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品；串換醫藥產(chǎn)品、為非醫保定點(diǎn)藥店刷卡、虛開(kāi) 發(fā) 票等行為，也是常見(jiàn)的欺詐騙保行為。
事實(shí)上，醫保基金安全監管迫在眉睫。今年以來(lái)，伴隨各省各地醫保局推進(jìn)“回頭看”專(zhuān)項檢查，多起醫保騙保案例遭到曝光，哈爾濱、合肥、上海、重慶等多個(gè)城市均有藥店遭受合規考驗。
業(yè)內普遍認為，各級政府對于醫保基金合規監管極為重視，不僅醫保局聯(lián)合相關(guān)部門(mén)持續鞏固打擊欺詐騙保呈現出高壓態(tài)勢，而且醫保監管已經(jīng)正式上升到國務(wù)院層次，體現出新時(shí)期醫藥產(chǎn)業(yè)合規監管的核心產(chǎn)業(yè)導向。
如今，國家醫保局正在加快推動(dòng)醫保監管法制建設，完善醫保基金監管的法律法規體系，從制度建設層面規范醫療保障基金監督管理，保障基金安全。此外，在監管手段上，醫保監管部門(mén)也在不斷創(chuàng )新，尋求智慧、高效的監管手段。
零售統籌合規為先
去年11月，國家醫保局監管組牽頭人黃華波表示，醫保局決定開(kāi)展專(zhuān)門(mén)打擊欺詐騙保行為的第一個(gè)全國性專(zhuān)項行動(dòng)“回頭看”，“回頭看”將聚焦醫療機構、零售藥店及參保人員三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域。
隨后，國家醫保局和財政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，內容提出：舉報人若對醫療保障經(jīng)辦機構工作人員，定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)后將獲得獎勵。
在今年“兩會(huì )”的“部長(cháng)通道”上，國家醫保局局長(cháng)胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫保工作頭等大事，將繼續出重拳、出硬招，堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。
伴隨醫改逐步深化，院內院外醫藥市場(chǎng)格局重構，業(yè)內一直期盼醫保統籌面向零售藥店放開(kāi)，然而，受制于多重因素，零售藥店醫保統籌工作進(jìn)展緩慢，迄今仍只有少數規定病種/特殊病種定點(diǎn)藥店、慢性疾病定點(diǎn)藥店的落地。
零售藥店醫保統籌工作進(jìn)展緩慢，原因便包括了因為騙保行為，導致主管部門(mén)對醫保統籌進(jìn)入藥店持審慎態(tài)度。不難看出，面對監管形勢逐步升級，醫保合規檢查的力度也在相應提升，這不僅是政府部門(mén)醫保基金安全管理的要求，更是順應產(chǎn)業(yè)發(fā)展的客觀(guān)需要。
專(zhuān)家指出，未來(lái)零售藥店終端渠道將是藥品獲取的最主要方式，如今部分省份也在逐步開(kāi)展試點(diǎn)工作，統籌醫保的開(kāi)放會(huì )從特藥進(jìn)入慢性病最后再到普通藥品，強化零售終端的合規監管，有助于產(chǎn)業(yè)優(yōu)勝劣汰，從而提高醫保基金管理和使用效率。
合作咨詢(xún)
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2025 上海博華國際展覽有限公司版權所有（保留一切權利）
滬ICP備05034851號-57
